经尿道输尿管镜下钬激光碎石治疗输尿管结石的研究现状

魏震（天津市公安医院泌尿外科，天津300040）

输尿管结石发生的原因众多，包括长期卧床、尿路感染、新陈代谢紊乱、尿路梗阻等。输尿管结石会严重损害患者的身心健康，降低生活及工作质量，需要采取有效的措施进行治疗。临床多采用分段治疗输尿管结石，在肾绞痛发作的阶段可以选择保守治疗，若1个月左右结石仍没有排出，则需要进一步医疗干预；若输尿管结石患者出现明显的梗阻及积水，需采取体外碎石或腔内碎石的方法，其中URSHL治疗是高效的治疗方案［1］。基于此，本研究主要从URSHL的发展历程及原理、URSHL的适应证、输尿管结石治疗方案、URSHL当前治疗输尿管结石效果及局限性等4个方面对URSHL治疗输尿管结石的研究进展进行综述，以期为同行业学者提供借鉴。

1 URSHL的发展历程及原理

微纤光源的发明加速了输尿管软镜的发展，在1979年，出现了专门制作输尿管镜的公司。随着输尿管镜的不断发展，其主要用于结石的临床治疗中，国外学者OneCho-c等［2］肾结石取石手术过程中将输尿管镜置入深造瘘口中成功将粉碎的残余结石取出，标志着输尿管镜可有效用于泌尿系统疾病的临床治疗中。激光技术的出现至今已有几十年的历史，随着激光技术的不断发展，其在医学中的应用越来越广泛，URSHL在泌尿外科中也逐渐受到广大医患的认可。

URSHL是通过较细的输尿管镜，经由尿道、膀胱然后插进输尿管中，在确定结石所处位置后利用钬激光把输尿管结石击碎［3］。钬激光碎石是激光碎石设备，钬激光是一种脉冲式激光，是将钇铝石榴石当做激活媒质的技术。钬激光碎石技术是利用元素中闪烁的光源完全将钬离子激活，钬离子出现光热效应后会产生等离子体，而等离子体在吸取激光后会在短时内形成较高压强的脉冲冲击波，继而可以有效地击碎各类结石，且自身的激光光热效应具备高效的切割力，可以有效将较窄的经皮肾通道开辟出来，并能烧灼息肉，在复杂性结石或者合并息肉包裹结石的临床治疗中均能发挥较好的治疗效果。

2 URSHL的适应症

URSHL使用的是个人机体天然的泌尿系统通道，无需在身体上作任何切口，是无创伤性的泌尿外科腔内微创手术，适用于结石在输尿管中下段停滞，膀胱结石或输尿管结石下排缓慢、疼痛反复发作的输尿管结石以及部分小肾结石患者。

将输尿管镜用于中下段输尿管结石，以及部分因息肉包裹嵌顿不易移位的输尿管上段结石中能取得较好的治疗效果，而对于大部分高位的易于移动的输尿管上段结石和肾结石，往往由于一旦碎石，结石主体就逃回肾脏集合系统，由于镜体无法弯曲调整角度，治疗上述结石的效果欠佳。即使可以击碎部分结石，也会遗留较多的残石，术后往往结合震波碎石，或者二期软镜治疗，在加重患者医疗负担的同时也不利于患者预后改善。

3 输尿管结石治疗方案

输尿管结石碎石方案的选择和医疗条件、内镜使用及工作通道密切相关。当前临床上最常用的治疗方案式有：（1）气压弹道碎石术：操作简单、碎石效率高的优势明显，在临床中有着较为广泛地应用，特别是在基层医院［4］。但是气压弹道碎石需要手术操作者一边碎石，一边取石，会明显延长手术用时，增加感染风险，且碎石很难被取尽。（2）微创经皮肾取石术(MPCNL)：与既往开放性手术治疗输尿管结石的方法相比，MPCNL创伤性小、患者痛苦程度轻、手术时间短、碎石取石效果佳等优势较为明显，当前已经是治疗输尿管结石临床首选的手术术式，但术后出血、肾周脏器受损、感染等并发症的风险大。（3）体外冲击波碎石术(ESWL)：ESWL为治疗泌尿系统结石的有效方式，比如肾脏内结石、输尿管内结石和膀胱内结石，但是治疗的适应证是结石的体积比较小；如果患者结石体积较大，体外冲击波碎石治疗的效果不佳。（4）URSHL：钬激光碎石方式对不同内镜的适应性较强，单次碎石成功率高，安全省力优势较为明显。

4 URSHL当前治疗输尿管结石效果及局限性

在李昊等［5］的研究中指出，在输尿管结石患者中实施URSHL方案以及体外冲击波碎石术(ESWL)方案，在结石直径≤1.0cm与＞1.0cm的患者中，URSHL组患者手术时间明显短于ESWL组，URSHL组患者中下段结石排净率均高于ESWL组，表明URSHL和ESWL均能有效治疗输尿管结石，但是针对位于中下段的结石，URSHL的治疗效果更为显著。在李书剑［6］的研究中也指出，URSHL组患者的一次性碎石成功率、结石清除率、并发症发生率、住院时间等指标均优于ESWL组，表明与ESWL相比，URSHL治疗输尿管结石的疗效更好，在提升结石清除率，缩短住院时间方面效果更好，利于加速患者的康复进程。分析其原因为在各种软硬内镜中都能够顺利进行URSHL治疗，只要在碎石期间将较细的光纤置于经皮肾镜操作的通道内，便可以达到高效地粉碎及切割结石的效果，手术操作简单易行。钬激光碎石技术能较好地穿透相应组织，穿透深度在0.4mm，继而能够保证手术过程中穿透相应组织的精确性以及安全性，无论是在体积较小结石或者大结石中均能取得较好的治疗效果。在彭拓等［7］的研究中，针对输尿管结石患者实施URSHL治疗以及输尿管镜气压弹道碎石术治疗，结果显示URSHL组手术用时、术后住院用时以及术后留置双J管的用时均较气压弹道组患者短，但URSHL组的结石清除率较气压弹道组患者高，表明实施URSHL治疗输尿管结石比使用输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管结石的效果更为显著。在闪云宝［8］的研究中指出，URSHL组的手术用时、术后下床活动用时、住院用时、结石排净率均要优于输尿管镜气压弹道碎石术组；术后2组患者的肾功能水平均显著改善，URSHL组的改善效果较气压弹道组更好。表明和气压弹道相比，URSHL治疗输尿管结石患者的术后恢复快、结石排净率高，肾功能的改善效果更好，且本研究也指出URSHL需要严格掌握适应证和规范进行手术操作。分析其原因为，气压弹道碎石术具有技术成熟、对组织损伤小以及碎石效果确切的特点，但是碎石的颗粒较大，且不具备切割以及止血的功能，无法同时处理输尿管中的息肉，也无法有效清除嵌入息肉的结石。但是URSHL可以通过钬元素是激发的介质，可以把结石与光纤之间的水汽化，形成空泡，达到粉碎结石的效果，能高效清除嵌入息肉的结石；且钬激光释放的其他能量可快速被水分吸取，故不容易损害机体结石区域输尿管黏膜，患者术后恢复快。在魏红兵等［9］的研究中指出，复杂性输尿管上段结石的治疗要依据患者的整体身体素质，选择合适且理想的 个体化微创治疗方案，而URSHL碎石效率高、安全性高的优势明显，临床推广价值更高。

上述文献均表明URSHL能获取较好的治疗效果，但是URSHL治疗的下结石移位、输尿管穿孔断裂、尿液外渗、感染、水中毒、特别是肾脏破裂等手术的风险高。因而，URSHL需要操作熟练经验丰富的高年资医师非常仔细、规范地开展治疗，并且要在围术期辅助科学高效的护理干预措施，以期不断减少并发症的发生。

5 小结

在临床操作实践中首先要掌握URSHL的适应证以及禁忌证，并由经验丰富的外科医师依据患者的具体情况制定针对性的治疗方案，建立合理的手术通道、选择合适的体位、选择最为高效的碎石方式，不断优化每一个环节，提升治疗的有效性。相信随着辅助性医疗设备的更新换代以及医疗外科技术的不断创新，以及在URSHL围术期辅助科学高效的护理干预措施，URSHL治疗的有效性及安全性会不断提升，从而更好地为广大输尿管结石患者造福。