急性一氧化碳中毒患者急救护理路径研究进展

吴伟连，吴伟红，陆冰青，蒙兰兰，蒙玲

（1.宾阳县人民医院城南分院，广西 宾阳 530400；2.广西柳州市工人医院，广西 柳州 545000；3.宾阳县人民医院，广西 宾阳 530400）

0 引言

一氧化碳(CO)可抑制呼吸酶，亲血红蛋白,是不完全燃烧的含碳物质产生的一种无色无味无刺激性的窒息性有毒气体[1]。急性一氧化碳中毒（ACOP）是吸入较高浓度CO 后引起的急性脑缺氧性疾病，可造成神经系统、心脏、肾脏、肝脏、骨骼肌等重要脏器损伤，尤其会出现不可逆改变的神经系统损伤。致残率和死亡率在我国占各类意外中毒的前位，给社会和人类健康造成了极大的危害[2]。急救护理路径是以护理内容为纵轴、以治疗时间为横轴，依据病人的病情进行针对性的护理，从而保证急救的有效性[3]。为了规范、及时有效抢救ACOP 患者，提高急救成功率、降低迟发性脑病发生率，减轻缺氧性损伤，改善预后，现从ACOP 病因、病机、临床表现及诊断要点、护理现状及急救护理路径研究进展等方面进行综述。

1 病因、病机

1.1 病因

生产劳动过程中发生一氧化碳泄漏导致职业性一氧化碳中毒。家庭取暖、置于密闭房间内的煤炉和火炉燃烧不充分、烟囱堵塞或使用燃气、热水器洗澡安装及使用不当致生活性急性一氧化碳中毒。南方则以燃气热水器洗澡比较多见,燃烧燃气热水器引起的急性一氧化碳中毒多发生在冬、春季，女性发生率明显高于男性[4]。

1.2 中毒机制

血红蛋白与CO 结合形成碳氧血红蛋白，降低血红蛋白的携氧能力，使氧释放到血液中减少，造成组织及全身缺氧[5]。还妨碍氧向线粒体弥散，使线粒体因缺氧而能量合成停止发生水肿，造成细胞功能和结构损伤。一氧化碳与细胞色素P450、a3结合，阻碍生物氧化过程，造成细胞内窒息。一氧化碳中毒是全身性氧化代谢障碍，对各个器官组织都造成损伤，其中大脑受损最为严重，其次是心肺和肝脏。

2 临床表现

急性一氧化碳中毒根据病情分为轻中重三种类型。①轻度一氧化碳中毒：主要表现头胀痛、头晕、耳鸣、头颞部跳动、恶心、呕吐、心悸和四肢无力等。②中度一氧化碳中毒：除上述症状以外,全身肌张力增高,肌肉震颤、步态不稳。伴有一过性意识障碍如烦躁、谵妄、浅昏迷等。③重度一氧化碳中毒：具备以下任何一项：中、重度昏迷或去大脑皮层状态，持续数小时、数天或更长；面色发红,极少数病人樱桃红（面颊、胸前、股内侧）；上下肢肌张力高,常伴强直性阵挛性痉挛；伴有心肺功能障碍、肺水肿、急性型呼吸窘迫综合征（ARDS）、急性心力衰竭、消化道出血、弥散性血管内凝血（DIC)、急性肾功能衰竭等。并发症：横纹肌溶解综合症、脑梗死、脑出血、痫性发作或症状性癫痫[6]。

3 诊断要点

典型临床表现，有一氧化碳接触史；根据临床表现程度可以分出轻、中、重度；集体中毒、HbCO定性阳性有助于诊断,但对弱阳性或阴性结果应结合临床判断。CO-Hb 定量检查结果更具诊断意义。呼吸性碱中毒合并低氧血症、脑CT 白质及基底节密度降低、血清酶升高等可以辅助诊断[7]。

4 ACOP 患者的院前抢救护理配合要点

（1）接到急救电话的护士应了解情况，初步对病情进行诊断，如怀疑发生ACOP，指导目击者将病人离开中毒环境至通风地方[8]，头部偏向一侧，解开衣领、腰带，确保病人呼吸道通畅，呼吸新鲜空气。注意保暖，防止冷刺激致外周血管收缩[9]，血液循环不良，加重机体缺氧，诱发休克、心跳骤停等症状。远程指导救援，最大限度贯彻 ACOP“早发现、早脱离、早救治”的抢救原则[10]。

（2）到达现场后，如患者呼吸心跳停止，应给予人工呼吸、胸外心脏按压。评估患者如发生一氧化碳中毒或存在一氧化碳中毒症状时，根据急救部门条件采用储氧袋面罩、普通面罩或鼻导管高流量高浓度吸氧。建立静脉通道，输入甘露醇降低颅内压防止脑水肿[11]，帮助病人尽快缓解中毒症状，进行有效的精神支持和心理护理[12]。

（3）在途中与相关医生保持联系做好院内抢救准备，通知高压氧医护人员做好准备，为病人赢得更加宝贵的时间[13]。王建平报道[14]：优化急诊抢救护理流程，建立急诊绿色通道，迅速与高压氧科无缝对接，重症病人1～2 小时,轻中度病人4 小时内即进行高压氧治疗（HBOT），为危重病人争取最佳抢救时机，大大减少了并发症的发生。

5 院内抢救治疗

ACOP 早期及时恰当的综合抢救治疗对预后关系重大,首先高浓度高流量给氧，积极的支持治疗：包括气道管理、纠正脑水肿和肺水肿、维持水、电解质和酸碱平衡、对症支持治疗，防治继发感染、维持血压等[7]。由于缺氧死亡比水电解质不平衡引起的死亡快，用高压氧治疗必须是争分夺秒。有研究发现，ACOP 病人脑细胞缺氧的时间大于6 分钟会发生不可逆损伤，导致脑水肿（常出现于ACOP 后24～48 小时）[15]。罗姝、饶丽丽等报道[16-17]：ACOP在6 小时内进行HBOT，使血红蛋白与氧气结合，促进CO 的排出，缓解血液及组织缺氧的现象，减轻各个器官损伤，迅速改善症状尤其是改善神志，促进苏醒，减少迟发性脑病的发生率。吴启洋报道[18]：超过6 小时进行HBOT 会使治疗效果降低，导致发生严重的并发症甚至抢救无效。

6 高压氧舱治疗的原则、方案、护理

6.1 HBOT 的优点

是苏醒快，有效率高，治愈率高；并发症少，迟发性脑病少，病死者少。决定是否行高压氧治疗ACOP 的原则为：（1）临床表现（最重要因素)+CO暴露史+HbCO 水平(参考)；（2）一旦怀疑急性一氧化碳中毒，有以下任何一条立即行高压氧治疗：四肢活动异常、反应迟钝、大小便失禁、恶心、呕吐、头痛、头昏、短暂意识丧失、昏迷，等等[6]。第10届欧洲高压氧医学共识会议一氧化碳中毒的Ⅰ级推荐治疗方案如下：①应用高压氧舱治疗；②在院前急救治疗中给予所有一氧化碳中毒患者应用 100%氧气；③无论COHb 水平如何，对于入院时已经出现意识、循环、呼吸改变以及精神心理症状的患者应予以高压氧舱治疗；④无论COHb 水平及临床症状如何，对于所有一氧化碳中毒的孕妇均应进行高压氧舱治疗[19]。

6.2 高压氧治疗

应首选、早期、足剂量、够疗程。Huang 等[20]回顾性研究指出，已进行≥2 次HBOT 的ACOP 病人死亡率低于仅接受1 次高压氧舱治疗的患者。根据病情定具体治疗方案，首次治疗压力应偏大，采用2.2～2.4ATA，以后压力低于首次治疗压力,为2.0ATA。根据病情及压力而定稳压吸氧时间，重者时程长，轻者时程宜短，为60～90 分。

6.3 高压氧治疗护理

治疗前应根据病情进行必要的处置，使生命体征平稳。高压氧人员必须具备随时处理紧急情况的能力，为患者提供安全、有效的优质服务。协助医师入舱前的各项检查，熟悉病情和治疗方案，及时发现禁忌症，以减少及避免副作用的产生。宣教咽鼓管通气法等预防各种气压伤的基本知识，使患者了解调压动作的方法及具体要领。为确保治疗的安全进行，严禁将易燃易爆等违禁物品携带入舱；向患者介绍舱内供氧装置及通讯联络方法并教会患者正确使用面罩；稳压吸氧时注意管路是否通畅、供氧是否充足[21]。氧疗过程中注意密切观察患者各项生命体征变化情况，避免发生意外[22]；减压时提醒患者注意保暖，密切观察呼吸，循环及神经系统变化。如患者出现抽搐、呕吐、摒气应停止减压，待症状停止后再继续减压。出舱时密切观察患者发生不适及不良反应的情况，并及时处理，告知患者治疗后的注意事项[23]。

7 心理护理

ACOP 发病突然、起病急、病情变化快，病人的心理护理非常重要，贯穿于整个治疗护理过程。从中毒初期的心理危机、封闭而陌生的氧舱环境、知识的缺乏、疾病的担忧到治疗时间或疗程的漫长，可以预见病人会产生负性情绪[24]。有研究报道，ACOP 病人因缺乏对自身疾病及高压氧治疗相关知识的认知，超过75%的患者存在不同程度的焦虑、恐惧或抑郁等不良情绪，而不良情绪的存在会影响患者治疗依从性和积极性。加强ACOP 病人HBOT 的整体护理干预，可确保患者高压氧治疗的顺利开展，对提高患者生存质量有积极作用[25]。进舱前，综合评估患者文化程度、健康知识水平、学习能力及心理状况等,开展个体化健康教育，增强对治疗的科学认识，播放患者喜欢的音乐、采用意象疗法,帮助其转移注意力,缓解情绪变化,叮嘱家属多陪伴安慰病人[26]，增强其战胜疾病的信心。针对中重度一氧化碳中毒的患者，HBOT 疗程长，经济压力大，我们要做好病人和家属的沟通工作，鼓励家属在生活上关心、安慰、病人，使其以最佳的心理状态坚持按疗程治疗，避免半途而废，引发迟发性脑病。

8 迟发性脑病的预防

在急性一氧化碳中毒症状解除一段时间即“假愈期”之后，又出现以痴呆、精神症状和锥体外系为主要表现的神经系统症状称为CO 中毒迟发性脑病。多数由于不及时HBOT 或不按疗程治疗引起，所以病人病情好转，不是停止HBOT 的条件，应告知病人，CO 中毒迟发性脑病最有效可靠的方法是HBOT，应继续坚持治疗。如昏迷患者清醒后，出院时向患者及家属交代恢复期2 个月内，可能发生迟发性脑病，如出现健忘、痴呆、肌张力增高、性格改变、行为异常、甚至意识障碍时要及时来院治疗[27]。

9 ACOP 防护措施

患者病情稳定后，医务人员对病人和家属进行健康宣教，讲解ACOP 相关知识和防护措施。煤气中毒的症状和急救常识、宣传室内用煤火应有安全设置、不用淘汰热水器、冲凉时间不宜过长、浴室门窗不紧闭、驾驶或乘坐空调车如出现四肢无力、头晕等不适时应及时开窗通风呼吸新鲜空气[28]。

10 国内ACOP 抢救中存在的问题

目前一氧化碳中毒仍是急诊常见疾病之一，且部分地区发病率有上升趋势[29]。高压氧可以增加体内血氧含量使血液氧合能力大大提高，快速纠正人体组织缺氧状态并有效促使一氧化碳血红蛋白的解离[30-31]。从高压氧治疗ACOP 情况来看需解决病人依从性以及认知水平不足、与急诊科衔接不到位的问题，ACOP 高压氧急诊治疗条件、适应症及时机、最佳治疗剂量(压力，吸氧，时间，频率)及治疗终点；在保证治疗效果的前提下，如何降低病人不必要的医药开支，进一步改进CO 中毒的最佳治疗方案；合理利用氧舱设备和调配高压氧医护人员还有待于我们进一步探讨。

在高压氧治疗ACOP 过程中绐予各个阶段正确的指导和良好的护理尤为重要[32-33]。由各相关部门或科室的医护人员共同制定的医疗护理抢救程序，针对特定的疾病急救制定出有时间性和顺序性最适当的临床诊疗计划，病人自觉参与到疾病护理之中，明确自己的护理目标，以最经济的方式取得最佳治疗效果称为急救护理路径。其制定的原则为：①生命第一原则；②时效观念原则；③实用性、科学性、持续改进性原则。综上所述，ACOP 有必要加强治疗护理管理，建立急救护理路径，通过科室之间的无缝衔接，最大可能缩短病人急救的治疗护理时间，提高病人HBOT 的依从性，争取有效的治疗时机，降低死亡率，预防各种并发症如迟发性脑病等的发生以促进病人早日康复[34]。