乳腺前哨淋巴结痣合并转移性乳腺癌1例

阳琼芝，毛永荣，岳君秋，毛 军，常 青

患者女性，48岁，数年前无意中发现右侧乳肿块，大小2 cm×1 cm，不伴瘙痒、乳头溢乳溢液、胸痛，近半年肿块迅速增大。B超示右侧乳腺外上象限见一大小5.4 cm×1.3 cm不规则低回声区，右侧乳腺穿刺组织病理结果示浸润性导管癌。EC-T化疗8个周期后，行右前哨淋巴结快速冷冻病理检查及右侧乳腺切除+右侧腋窝淋巴结清扫。

病理检查眼观：右前哨淋巴结快速冷冻组织：结节样组织3枚，直径0.5～1 cm，剩余脂肪组织内未触及淋巴结；右侧乳腺癌改良根治标本，大小20 cm×20 cm×5 cm，梭皮带乳头，大小13 cm×7.5 cm，乳头直径1.4 cm，高1.2 cm，距乳头1 cm外上象限见一大小5 cm×1 cm的灰白色质硬区；右侧腋窝淋巴结：结节样组织23枚，直径0.5～1.5 cm。镜检：快速冷冻右前哨淋巴结3枚，其中1枚淋巴结被膜外可见形态温和的细胞巢，胞质内可见棕色色素颗粒(图1)；右前哨淋巴结常规切片中2枚前哨淋巴结被膜外、被膜、实质内可见形态温和且富含棕色色素颗粒的细胞巢。低倍镜下，该细胞巢轮廓圆润、光滑，未呈蟹足样深入周围脂肪组织；中倍镜下见细胞圆形或卵圆形、梭形，细胞与细胞之间紧密连接，部分靠近淋巴结被膜外侧或细胞巢外侧的细胞呈梭形、波浪状，细胞之间以及与淋巴组织之间无收缩裂隙(图2)；高倍镜下见细胞核呈卵圆形、圆形或梭形，部分细胞核周围有空晕，染色质均匀细腻，未见核分裂象。另可见一处该细胞巢位于血管壁及血管周围。此外，在同一枚前哨淋巴结实质内，该细胞巢旁可见大小不一、染色质粗糙、核深染、黏附性差的癌细胞，癌细胞之间及与淋巴组织之间有收缩裂隙(图2)。免疫表型：前哨淋巴结被膜外、被膜、实质内、血管壁及周围细胞巢S-100、Melan-A(图3)、p16(图4)均呈强阳性，HMB-45、CD117(图5)、CKpan均呈阴性(图6)，Ki-67增殖指数﹤1%。前哨淋巴结内转移性癌CKpan(图6)、GATA-3阳性，S-100、Melan-A阴性(图3)，Ki-67增殖指数约为1%。

病理诊断：(右侧乳腺)浸润性导管癌(WHOⅡ级)，其旁可见低级别导管原位癌，脉管癌栓(-)、神经侵犯(-)；淋巴结(1/26)可见癌转移[右前哨淋巴结(1/3)，右侧腋窝淋巴结(0/23)]，另于2枚前哨淋巴结可见淋巴结痣。经询问病史，患者右侧腋窝未见色素痣，右侧颈部可见色素痣1枚，直径约0.3 cm。

讨论淋巴结痣是一种少见病例，通常在黑色素瘤及乳腺癌手术中行淋巴结切除后偶然发现。目前国内万方数据库和CNKI上仅报道几篇文献，其中仅1篇是伴有乳腺癌的淋巴结痣，其余均为痣的淋巴结累及。国内于1989年由周志韶[1]首次报道该病变并引起大家的关注。徐方平等[2]报道1例误诊为淋巴结转移性黑色素瘤的右侧腹股沟淋巴结内细胞性蓝痣的会诊病例，因无原发灶和临床症状，为确诊是否为恶性转移，临床医师切除了患者身上所有的痣并镜下观察，发现右侧腹股沟淋巴结内的细胞性蓝痣与皮肤蓝痣基本一致，因此证实该例淋巴结痣为良性转移而非恶性转移。程琼琳等[3]报道3例淋巴结痣，其中2例是行乳腺癌根治术后在清扫腋窝淋巴结实质和前哨淋巴结被膜，另1例位于颈部淋巴结被膜及输入淋巴管周围，这3例经查体或追问病史，于相近皮肤表面可见色素痣，因此推测3例的淋巴结痣为良性且一般多位于皮肤痣相近的淋巴引流区域。此外，有文献报道该病变见于腮腺淋巴结等部位[4]。免疫组化标记淋巴结痣表达S-100、Melan-A、HMB-45、SOX-10等色素细胞肿瘤标志物。从以上报道中得知淋巴结痣常见于皮肤痣的淋巴引流部位，痣细胞巢可见于淋巴结被膜外、被膜和实质内。由于其部位特殊，在平时工作中极易误诊为转移性黑色素瘤或转移性癌，因此病理医师需仔细辨别镜下形态，并结合临床和免疫组化结果得出正确诊断。

淋巴结痣的组织起源尚未清楚，目前有三种学说：(1)良性转移学说：认为痣细胞是被“挤入”或“侵入”淋巴管内，随着淋巴液进入淋巴结，故淋巴结痣患者同时伴有皮肤色素痣并淋巴管痣细胞栓子[5]；(2)很可能是胚胎发育过程中，源于神经嵴的黑色素细胞向预期解剖部位迁移过程中受阻，故淋巴结痣常见于淋巴结被膜而非淋巴窦[6]；(3)黑色素细胞通过血管周围迁移而非血管内，因此在某些病例中痣细胞见于血管壁及其周围[7-8]。本例淋巴结痣可见于淋巴结被膜、被膜外纤维结缔组织、淋巴结实质内以及血管壁，因此对于淋巴结痣的起源，目前尚不清楚。

本例前哨淋巴结痣合并转移性乳腺癌国内尚未见文献报道。在伴有乳腺癌的前提下，右前哨淋巴结快速冷冻组织中淋巴结被膜及被膜外可见含有棕色色素的淋巴结痣，由于快速冷冻时间较为紧迫且指导手术方式，因此避免将其误诊为转移性乳腺癌。在右前哨淋巴结的常规切片中，虽然痣细胞巢和转移癌相邻，但仔细观察发现形态有差异，淋巴结痣细胞大部分位于淋巴结的被膜及被膜外的纤维结缔组织，少部分位于淋巴结实质，实质内痣细胞巢紧贴淋巴结被膜，与周围组织之间无裂隙，痣细胞形态温和，除了上皮样还可见梭形及波浪状，胞质内可见棕色色素颗粒，细胞之间黏附性好。淋巴结内的转移性癌，常位于被膜下窦，与周围组织可见裂隙，细胞异型大，染色质较为粗糙，细胞与细胞之间黏附性差。免疫组化标记痣细胞表达S-100、Melan-A等色素标记、不表达上皮标记CKpan，而转移性乳腺癌表达CKpan、GATA-3上皮标记及乳腺癌来源标记。因此，通过组织形态和免疫组化结果，容易鉴别。此外需与转移性黑色素瘤鉴别，其通常有原发灶，细胞异型较大，主要位于淋巴结实质内，免疫组化虽然表达色素来源标志物，但p16阴性[8]，CD117阳性[9]；而淋巴结痣p16阳性[8]，单纯性痣CD117阴性[9]，因此p16和CD117可以鉴别痣和黑色素瘤。

本文报道1例乳腺快速冷冻切片中前哨淋巴结痣及常规切片中淋巴结痣合并转移性乳腺癌，旨在加深对其冷冻切片及常规切片的认识，提醒病理医师在平时工作中要仔细观察淋巴结中外来细胞的形态与位置、结合相应的免疫组化加以验证，询问临床病史进一步证实，避免误诊，若将淋巴结痣误诊为转移癌可能对其后续的手术方案、治疗方案，以及患者的精神状态产生不利的影响。