小儿情志病经方治验3则*

马宁 ，曾怡瑄 ，闫文宏 ，张晶晶 ，李冠霆 ，白雪 ，崔霞

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.北京中医药大学第三附属医院儿科，北京 100029）

情志病是指精神和情志方面异常的病症，包括精神疾病、心身疾病和心理疾病[1]。中医神志病从临床症状上基本涵盖了西医范围的精神疾病及心理疾病，也包括了内科疾病病变所致的精神异常症状[2]。根据这一定义，西医中的儿童抽动症、抑郁症、多动症、睡眠障碍以及伴情志异常的躯体疾病等均可归属于中医情志病的范畴。随着社会的发展，儿童所处的社会环境和家庭环境都有较大变化，近年来儿童情志病的发病率呈逐年上升趋势。此类病症不仅影响儿童生长发育，亦危害其身心健康，甚者易发展为行为问题，影响儿童的全生命周期，应当引起重视。

《伤寒论》中虽未有专篇对情志病进行探讨，但其各篇均记载了大量外感及内伤病过程中的情志变化，包括心烦、懊憹、烦躁、不得眠、默默不欲饮食等，为后世情志病症的治疗奠定了基础，在临床应用中具有重要指导作用。崔霞教授为博士研究生导师，全国第四批中医临床优秀人才，师从国家名老中医王素梅教授，从事儿科临床科研工作近30年，学验俱丰，尤善经方时方相合，在临床治疗中结合小儿生理、病理特点，援引经方辨治儿童情志病取得较好效果。现结合崔霞教授临床验案3则，浅述《伤寒论》经方在儿童情志病症中的应用体会。

1 典型病案

1.1 病案1——小柴胡汤治疗儿童厌食 患儿女性，7岁，2019年3月4日初诊。主诉：食欲不振2年。曾于外院诊断为厌食病，予口服维生素B12溶液（具体用法用量不详）未见缓解，今为求进一步治疗就诊于北京中医药大学第三附属医院儿科。刻下症见：食欲不振，见食不贪，食量减少，时有腹痛，易烦躁，无恶心呕吐，寐欠安，不易入睡，大便可，每日1次，舌淡红苔薄白，脉弦。查体：面色少华，形体偏瘦，口唇干，体质量：21 kg，身高：120 cm。既往腹部超声、幽门螺杆菌等结果均未见明显异常。诊断为：厌食病，辨为肝脾不和证，治以和解少阳、疏肝健脾助运，予小柴胡汤加减，具体方药如下：柴胡8 g，姜半夏 5 g，太子参 8 g，黄芩 8 g，炙甘草 5 g，生姜 3 g，大枣 6 g，远志 6 g，醋龟甲 10 g，炒谷芽 10 g，桂枝5 g，黄精8 g。7剂，颗粒剂冲服，每日1剂，分两次服。服上药后，食欲好转，腹痛未作，睡眠好转，但仍有烦躁，继以上方去醋龟甲加白芍10 g调理半个月，复诊见上症好转，体质量：22.1 kg，身高：121 cm。

按语：厌食是儿科常见疾病之一，本病虽为脾系疾病，但临床上多可伴见情志类症状，以长期食欲不振、食量减少为主要特征[3]。小儿脏腑娇嫩，脾常不足，运化之力尚不足，或先天禀赋不足，或后天调护不慎，致清阳不升、浊阴不降而中焦失和、气机不利，可见厌食；情志不遂，五志过极，五脏之神失常[4]，亦可致厌食、焦虑、强迫、腹痛、孤独忧郁等病证。因本例患儿长期进食不佳，家长时有过度干预进食，甚至责骂的现象。考虑该患儿气机升降开阖失调，脾土不坚，又加之所欲不遂，情志不畅，致肝木乘脾，胃失和降，发为食欲不振，烦躁易怒等症。诊断为厌食病，治疗上以和为主，治以和解少阳、疏肝健脾助运，予小柴胡汤加减。《伤寒论》第96条记载：“胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕，或胸中烦而不呕，……小柴胡汤主之。”虽以外感立论，但其记载了大量外邪侵袭人体致病伴随的情志改变，如苦、烦、喜等主观情志变化，盖因少阳主肝胆而调畅情志。方中以柴胡疏肝醒脾，黄芩清泄胆腑之郁热，两药相配，宣畅气机，使气郁得达，火郁得发；用太子参代原方之党参，两者同具益气健脾、生津润肺之功效，太子参又名孩儿参，味甘、微苦，性平，崔霞教授认为对于孩童之辈，参类多用太子参为宜，因其无促性早熟之弊；生姜、姜半夏、炒谷芽行气和胃消导，桂枝辛温通阳助运，炙甘草、大枣健脾益气兼以扶正，加以远志行气解郁，黄精补气生津，醋龟甲系血肉有情之品可填精滋阴强骨，补形体瘦之偏颇。虽然儿科病因中以六淫与饮食不当者多，而情志内伤者少，但在厌食及疳证等病症中却不容忽视，尤其当下家庭生活条件较好且多为独生子女，临证采用疏肝健脾之小柴胡汤，往往收效显著。

1.2 病案2———乌梅丸治疗儿童抽动障碍患儿男性，8岁，2019年3月24日初诊。主诉：间断清嗓伴眨眼1年，加重2个月。患儿1年前无明显诱因出现频繁眨眼、耸鼻，曾就诊于外院诊断为结膜炎，予外用滴眼液（具体用法用量不详），症状缓解不明显，家长未予重视，后症状时轻时重。2个月前患儿受凉后感冒，自行予小儿氨酚黄那敏颗粒治疗，感冒好转，但出现眨眼、耸鼻等症状加重情况。今为求中医治疗前来就诊，刻下症见：频繁眨眼，清嗓较前加重，声音高亢，耸鼻并有全身不适感，间有鼻塞，无发热，无咳嗽咯痰，纳眠可，小便可，大便偏干，舌质红苔薄白，脉弦。患儿平素性情急躁易怒，学习注意力不集中。查体：面色不华，咽稍红，双扁桃体无肿大，耶鲁综合抽动严重程度量表（YGTSS）评分：36分，神经系统检查、血清学检查未见异常。诊断：抽动障碍，辨为伏风内动证，治以平调寒热、疏肝息风，予乌梅丸加减治疗，具体方药如下：乌梅10 g，细辛 2 g，桂枝 5 g，黄连 3 g，黄芩 8 g，当归 6 g，干姜5 g，花椒 3 g，羌活 6 g，白芷 6 g，钩藤 8 g，蝉蜕6 g，生地 6 g，柴胡 8 g，白芍 6 g，防风 5 g。10 剂，每日1剂，水煎早晚分两次服。2诊：服上药后患儿仍清嗓，声音强度较前稍减，频次稍减，眨眼较前明显减轻，仍有躯体不适感，鼻塞已无。上方去羌活、白芷、生地，加青果10 g，醋龟甲10 g，制远志10 g，石菖蒲8 g。14剂，每日1剂，水煎分早晚两次服。3诊：患儿基本已无清嗓动作，偶有眨眼，无全身不适感，夜寐欠安，偶有汗出，纳可，二便调，调整方剂为：乌梅 15 g，川椒 3 g，黄连 3 g，黄柏 5 g，太子参10 g，当归 8 g，桂枝 6 g，干姜 3 g，醋龟甲 10 g，石菖蒲 10 g，制远志 10 g，煅龙骨 15 g，白芍 10 g，柴胡10 g，钩藤8 g。14剂，改为每剂服用2 d，水煎服，继服1个月。此后根据症状变化以乌梅丸为基础方进行加减，每剂服用3 d，服药2个月，随访3个月症状无反复。

按语：抽动障碍是一种起病于儿童时期的精神神经障碍性疾病[5]，临床以运动性和发声性抽动症状为主，中医认为本病病因多属肝风范畴。小儿生理上阳常有余，肝常有余，在情志、环境等因素影响下，或学业压力大，如家长过分溺爱，或所愿不遂，易导致肝气不舒，气机不畅，郁而化火，肝亢而生风，甚则发为抽动症状。考虑本例患儿因外感所致肺气膹郁，厥阴风木升发受遏，引动伏风，内外相合，发为眨眼、耸鼻等抽动症状，同时伴烦躁易怒等症。诊断为抽动障碍，辨为伏风内动证，治以平调寒热、疏肝息风，予乌梅丸加减，《伤寒论》第338条记载：“蛔厥者，乌梅丸主之。”此条虽以其治蛔厥，但在厥阴病提纲证“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”原文中指出厥阴肝木郁而不发，风木一动戕伐脾胃的寒热错杂之象。本例以味酸之乌梅敛厥阴风木逆乱之气，“积阴之下，必有伏阳”，合黄芩、黄连泻其伏火，细辛、桂枝、花椒、干姜均为辛温之品助阳化气，辛开苦降，收散并用；当归补血活血益肝体之用，兼以柴胡、白芍、生地以滋阴疏肝理气。同时崔霞教授注重风药在本病的应用，如钩藤、蝉蜕均为手、足厥阴之药，开气闭，同时祛内外之风邪而不燥；加羌活、白芷、防风等理散游风，透利关节以缓抽动之症。在临床辨治儿童情志类病症时不仅需看其心烦、易怒、不得眠等情志症状表象，亦需重视此类症状之根本，所谓“见病知源”。抽动障碍因其症状波动多变、反复发作的特点，临床治疗较为棘手，抓住本病“风”的特性，以平调寒热疏肝通达气机之乌梅丸治疗此病而收效。

1.3 病案3——桂枝甘草龙骨牡蛎汤治疗儿童睡眠障碍 患儿男性，6岁，2019年10月18日初诊。主诉：睡眠欠安1个月。患儿1个月前因受惊吓后出现入睡困难，家人未予重视，此后逐渐加重，患儿上课精神不振，纳食欠佳。今为求中医治疗前来就诊。刻下症见：不易入睡，夜寐梦多，间有磨牙，时有梦靥，伴啼哭，睡后易惊醒，平素触事易惊，脾气急躁，喜哭闹，纳食不馨，二便调，舌淡红苔白，脉弦滑。诊断为：睡眠障碍，辨为心虚肝旺，心神不宁证，治以疏肝理气、养心安神，予桂枝甘草龙骨牡蛎汤合四逆散加减，具体方药如下：桂枝6 g，炙甘草6 g，龙骨 15 g，牡蛎 15 g，干姜 3 g，当归 6 g，柴胡 8 g，白芍 6 g，枳壳 6 g，法半夏 6 g，茯苓 10 g，钩藤 10 g，蝉蜕6 g。7剂，每日1剂，水煎分早晚两次服。服上药后，夜寐梦多明显好转，睡中惊醒未复见，磨牙仍有，纳食不馨，减龙骨、牡蛎继服5剂诸症平。

按语：睡眠障碍包括中医的不寐、夜惊等，属于神志疾病的范围。儿童情志因素既可作为致病因素，又可作为疾病的主症或伴随症状影响人体。小儿心常有余而又神气怯弱，触事易惊，乍见异物或骤闻声响，可致惊恐而伤神志，出现夜啼、惊惕等病症。家庭不良环境，如对儿童管教过于严厉、亲密度低、少情感交流，学校不良环境如学习负担过重、教师要求过高、同学之间争执等，都易造成儿童心理承受能力差，容易诱发精神行为障碍类疾病。《温病条辨·解儿难》中认为：“小儿但无色欲耳，喜怒悲恐较之成人更专且笃，不可不察。”儿童情志刺激易致病，而不同性质的情志过极可影响机体的不同方面，以致形神俱病，故在临证中尤要注意儿童的情志症状及变化。考虑本例患儿平素心气胆怯，肝气亢旺，因情志因素致心神被扰，神不守舍，表现为肝气郁滞，木郁土壅，阴阳失和所致夜寐不安、触事易惊、纳食不馨等症。本病诊断为睡眠障碍，辨为心虚肝旺，心神不宁，治以疏肝理气、养心安神，予桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减治疗，《伤寒论》第118条记载：“火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。”用于太阳病误治后心阳虚损所致的烦躁。崔霞教授治疗儿童情志类病症时，将全身整体情况与精神情志症状结合，本例中用龙骨、牡蛎纯阴重镇固涩之品以安神乱，佐以桂枝、炙甘草、干姜辛甘温阳之品以复心阳，再以钩藤、蝉蜕收敛浮越之火，以四逆散之柴胡、白芍、枳壳疏肝理气，当归补血养肝柔肝，茯苓健脾养心安神。因小儿神气未充，神志较成人怯弱，智慧未充，五志未定，易致惊恐，诊治时应详尽其因，同时应嘱家长注意患儿入睡环境的舒适程度，给予精神安慰，令其情志舒畅。

2 结语

《伤寒论》虽未专篇讨论情志类病症，但在论述中形成了情志类病症辨证和治疗之法，且在临床有着重要指导意义。“伤寒诠百病”，柯琴认为其“非为伤寒一病而设”，儿童由于其脏腑稚嫩、形神未充，易受到多种因素致脏腑失和而发为情志类病症。崔霞教授诊治儿童情志疾病时，除发挥经方之长，尤为强调对患儿的情绪、精神状态的关注，要注意情志护理，即言语上予以肯定、鼓励，并应给予相应疏导，同时亦要了解家长的情志状态，正如《灵枢·师传》所言“告之以其败，语之以其善，导之以其所便，开之以其所苦”，以期从患儿的身心两方面治疗此类病症。