殷克敬教授“发蒙针法”治疗美尼尔氏综合征验案举隅*

李銛鋆 ，胡文静 ，杜旭 ，殷克敬

（1.陕西中医药大学，咸阳 712046；2.陕西中医药大学第二附属医院，咸阳 712046）

殷克敬，陕西中医药大学教授，主任医师，硕士研究生导师，全国针灸临床研究中心陕西中心主任，中国针灸讲师团教授，曾外出多国讲学。殷教授从事针灸中医临床及教学教研工作50余年，有丰富临床经验。殷教授熟谙中医经典并倡导与现代临床科研相结合，施针选穴博众之长，贯以己意，别具匠心。笔者每每有幸跟师于殷教授，得其亲训必受益良多，今将其治疗经验稍作梳理简述如下，望此治疗方法能够推动中医治疗此病症探索的脚步。

美尼尔氏综合征是一种特发性内耳疾病，又称内耳性眩晕、梅尼埃氏病，法国医师Prosper Ménière在1861年首次提出[1]。西医表明其发病与内淋巴积水关系紧密，因内耳中前庭膜较薄且有弹性，所以当内淋巴积水增加时前庭膜会向前庭阶扩张移位，当前庭膜张力达到最大会发生破裂，此时内外淋巴液混合刺激毛细胞导致眩晕[2]。目前公认治疗美尼尔氏综合征首要任务是降低眩晕的发作频率，其次要降低眩晕严重程度，使患者听觉功能损伤降至最小，改善其听力和耳鸣的症状。国际治疗共识强调要根据症状进行，无论听力情况，必须先考虑保守治疗。利尿剂是临床常用的一线治疗药物，但易产生不良反应，需定期监测血钾浓度[3]。美尼尔氏综合征的流行病学文献报道指出不同地域和人种发病率存在差异，其总体发病率约在17～513/10万，发病率随着年龄的增加而升高，发病的高峰年龄为61～70岁，平均患病年龄为40～50岁，约10%的患者首次发病年龄≥65岁，女性明显多于男性[4]。

中医将美尼尔氏综合征称之为“眩晕”，又称“头眩”“风眩”。本病病位在脑髓，责之肝、脾、肾3脏。《杂病源流犀烛》中指出“眩晕肝风病也”，眩晕发病可责肝功能失调。医家张璐指出：“无火不动痰，无痰不作晕。”《景岳全书》记载：“头眩虽属上虚，然不能无涉于下。盖上虚者，阳中之阳虚也；下虚者，阴中之阳虚也。”重点阐述肾精亏虚所致眩晕的思想。此外年老体虚、劳倦、饮食、七情及吐汗泻下等皆可造成气血营卫不足，导致眩晕的发生[5]。殷教授认为本病多为本虚标实，本虚为肝肾亏虚、气血失荣或脾运失司，标实即风、火、痰、瘀及其相互兼杂的病理产物上扰清窍。具体可将病因病机分为肝阳上亢、痰湿中阻、肾精亏虚、气血虚弱[6]。眩晕属中医内科急症，针灸治疗可迅速平衡阴阳，及时并安全缓解病者的痛苦。此外针灸治疗时针刺深度、角度与手法运用也为治疗眩晕的关键所在。

1 发蒙针法

“发蒙针法”始见于《灵枢·刺节真邪第七十五》，记载曰：“黄帝问于岐伯曰：余闻刺有五卫，奈何？岐伯曰：固有五卫，一曰振埃，二曰发蒙……黄帝曰：刺卫言发蒙，余不得其意。夫发蒙者，耳无所闻，目无所见……。岐伯曰：……此刺之大约，针之极也，神明之类也，口说书卷，犹不能及也，请言发蒙耳，尚疾于发蒙也。黄帝曰：善。愿卒闻之。岐伯曰：刺此者，必于日中，刺其听宫，中其眸子，声闻于耳，此其输也。黄帝曰：善。何谓声闻于耳？岐伯曰：刺邪以手坚按其两鼻窍，而疾偃其声，必应于针也。”[7]发蒙有发散昏蒙之意，蒙与头窍、耳、目部位的疾病关系密切，故发蒙针法常用于治疗头窍、耳窍及目系疾病[8]。

1.1 临床选穴及思路 殷教授临床治疗选穴时多结合经络辨证辨经，穴位选用听宫、翳风、中渚穴，3穴为手太阳小肠经、手少阳三焦经穴，此两经均可到达耳中，且听宫、翳风皆为头部穴位，头为神明之府、诸阳之会，与神志、听觉、视觉等有较大关系。《针灸大成》中记载听宫“主失音、癫疾、心腹满、聤耳，耳聋如物填塞无闻，耳中嘈嘈憹憹蝉鸣”，手少阳经翳风穴、中渚穴，祛风通络，散热降逆，宣通耳窍，远近结合，通上达下。此3穴配合发蒙针法可加强针感，激发经气，调整气血，以改善内耳血液循环，使窍通耳聪，提高疗效[9]。配穴方面根据患者不同的证型辨证施治，肝阳上亢者用肝胆两经与少阴经为主，可取肝俞、太冲以泻肝柔肝兼息内风，太溪、肾俞滋水涵木；痰浊中阻者以阳明经与少阳经为主，取头维为主穴，因其系足阳明和足少阳之会穴可祛风止痛定目眩；肾精亏虚者取肾俞配肝俞从阴引阳，调补肝肾，肾俞配关元可补命火，命门火暖阳气充足则眩晕止；气血虚弱者当从培补后天之本着手，可用脾俞、足三里以资生化之源，百会、气海升补阳气，气旺生血，阴得阳生则泉源不断[6]。

1.2 具体操作方法 殷教授强调发蒙针法操作重点在于“刺其听宫”“中其眸子”。操作时从听会斜刺透向听宫，针灸针与皮肤水平面约呈30°，深约40 mm，要求医者刺听宫必达其宫。翳风直刺深约40 mm。两穴刺入后患者觉耳内有闷胀感即产生针感，然后在耳周穴位施以发蒙针法。医者站在患者头顶方向，先行开天门、推坎宫各4次，意在使患者头脑清明状态放松，然后嘱患者深吸气并屏住呼吸，与此同时医者用中指关闭患者耳窍，并用拇、食两指于听会、翳风穴处迅速施以捻转泻法，即拇指向后6次或6的倍数。行针催气以患者耐受为度，然后迅速松开手指，行针后耳内作响，即为针感效应，行手法后令患者缓慢呼气。中渚穴斜刺进针，针灸针与皮肤水平面约呈30°，刺入深约25 mm，针尖朝向手腕刺入，有酸胀感向前臂放射。医者每5～10 min行1次手法，共留针30 min。通过呼吸闭气，行针时关闭耳窍，增加其通气功能，促进血液循环。手法催气方面要求医者以意贯气，通关过节，气至病所[9]。殷教授在多年临床中发现此法不仅对神经性耳鸣患者疗效明显，用于美尼尔氏综合征患者同样效果显著，通过改善内耳环境改善耳鸣的症状，进而解决眩晕之症。

2 典型病案

2.1 病案1 患者女性，45岁，2019年4月初诊。主诉：反复头晕伴耳鸣6个月。现病史：患者于6个月前无明显原因出现头晕伴耳鸣，耳内闷胀感伴听力波动性下降，左耳为甚，发作反复且无明显规律，病发时自感天旋地转，不敢睁眼视物，四肢乏力，胸满欲呕，耳内如有蝉鸣，症状持续数分钟至数小时不等，平卧或坐位休息片刻后能自行缓解。经陕西中医药大学第二附属医院耳鼻喉科诊断：美尼尔氏综合征，转针灸科治疗。查体：面色白，脉沉细数，舌质淡胖大，边有齿痕，苔白腻。病机：痰浊内蕴，清窍失聪。辅助检查：纯音听阈+声导抗示：双耳感音神经性耳聋，左耳“低A”型鼓室图，右耳“A”型鼓室图。取穴及操作：1）穴位：头维、听宫、翳风、中渚、内关、风市。2）操作：患者取仰卧位，听宫、翳风取左侧，中渚、内关、风市均取双侧，头维向百会方向斜刺深约15 mm，中渚斜刺入针深约25 mm，内关直刺深约20 mm，风市直刺深约40 mm。发蒙针法操作具体同上。治疗后患者立即自感耳内鸣响消失，头脑清明，其余症状均有缓解。

2诊：患者上述方法连续治疗1周后，眩晕发作次数明显减少，耳鸣及耳内不适感明显减轻，方案同前巩固治疗2周。

随访2个月，未见复发。

按语：本案中患者因素体脾虚运化失司，致痰湿凝聚，上蒙清窍则眩晕耳鸣重；困阻于肢节，故四肢乏力；阻于胸膈故胸闷欲呕，脾阳不振阳气失于宣发，故面色白，脉沉细数，舌质淡胖大有齿痕，苔白腻。治疗应聪耳息鸣，健脾化痰。耳内闷胀感是因咽鼓管被破坏导致空气不能进入中耳腔，原来存于中耳腔的气体被吸收，致使鼓膜因中耳腔气压减小发生内陷，刺听宫操作针法时患者闭口憋气，使耳内负压改善鼓膜内陷状态，同时快速捻转行针加强针感并将针感传至耳内改善症状[10]。翳风、风市、中渚重在疏散少阳气机，兼以驱散内风，均为治疗耳鸣的验穴。翳风穴解剖位置在耳大神经及颈外静脉的分支，针刺翳风穴影响以三叉神经脊束核、下丘、外侧丘系中间核、中缝核为主的神经元核团，影响中枢听觉信号传入系统[11]，配合内关通导中焦气机、宽胸止呕[6]。

2.2 病案2 患者女性，43岁，2019年9月初诊。主诉：反复眩晕伴左耳耳鸣1年，加重2 d。现病史：患者自诉1年前因劳累出现眩晕，视物旋转，每次持续时间约0.5～1 h，伴左耳耳鸣，恶心呕吐，无意识丧失。经陕西中医药大学第二附属医院耳鼻喉科诊断：美尼尔氏综合征，遂至针灸科会诊治疗。查体：舌质红，苔微黄，脉弦细数。病机：胆郁痰扰，虚火上炎。辅助检查：纯声听阈+声导抗示：双耳感音神经性耳聋，右耳“低A”型鼓室图，左耳“A”型鼓室图。取穴及操作：1）穴位：头维、听会、翳风、中渚、太冲、合谷、太溪。2）操作：患者取仰卧位，听宫、翳风取左侧，太冲、合谷、太溪均取双侧，太冲、合谷、太溪直刺深约25 mm。与前病案相同穴位操作相同，发蒙针法具体操作步骤同上。

2诊：患者连续治疗2周后，眩晕连续3 d未作，耳鸣症状减轻，但自觉头部闷重，前额尤甚，睡眠差。配穴加百会、双侧头维、阴陵泉、神门。继续治疗1周后症状消失，睡眠可。

3诊：治疗3周后，患者耳鸣症状消失，眩晕未发作。

按语：本案患者因劳累和年龄原因导致肝肾亏虚，肾精不足，耳窍失于濡养，肝病及胆，胆郁日久化生为痰上扰清窍，故出现眩晕、睡眠差等症，以及舌红苔黄、脉弦细数之象。治疗原则为调补肝肾，开窍聪耳。殷教授认为此证型以补虚培本为主，故选肾经原穴的太溪，滋水涵木以清虚火濡养官窍。配用四关穴调气血，息肝风，和胃降逆通腑化痰，使机体升降平调，阴阳和谐，对于肝肾亏虚、肝风内动证型的眩晕、耳鸣有特效。

3 讨论

美尼尔氏综合征虽归属为中医“眩晕”范畴，但也与耳关系密切，《灵枢·口问》曰：“耳者，宗脉之所聚也。”耳与十二经脉关系密切，手、足少阳经的循行部位均通行过耳[12]，故发蒙针法重在调理少阳气机，又因证型各异，包含“升发”和“疏散”两重含义。西医研究表明针刺通过调节机体内神经-体液-免疫系统网络而产生效应，针刺穴位刺激毛细血管，致使其通透性增加，相应的淋巴回流增多，淋巴回流的速度加快直接改善患者内耳淋巴积水的情况，从而减轻患者耳鸣及眩晕的症状[13]。运用发蒙针法催气可激活听神经传导的兴奋状态，加强中枢听觉信号，从而启发唤醒蒙昧状态，达到窍通、耳聪的治疗效果[13]。殷克敬教授治疗选穴时根据不同的证型加以辨证施治，将局部与整体、近治加远治、补虚和泻实的治疗原则相结合，并将“发蒙针法”与九六补泻结合，通过配合患者呼吸运动以调节机体阴阳平衡，达到调和气血阴阳、聪耳息鸣之目的[9]。殷教授的治疗不拘泥于目前临床针灸治疗美尼尔氏综合征遵循眩晕的治疗原则，更看重经络走行和手法的应用，此法也为临床治疗本病提供了新的思路与方向，并值得在临床中推广，发挥中医及针灸在临床中的积极治疗作用。