Eur Urol Focus：膀胱内注射A型肉毒毒素治疗男性单纯性膀胱过度活动症的与前列腺术后膀胱过度活动症的有效性及安全性对比

王 敏，李旭东 介评

(1.西安国际医学中心医院泌尿外科，陕西西安 710100；2.西安交通大学第一附属医院泌尿外科，陕西西安 710061)

膀胱过度活动症(overactive bladder，OAB)是临床经常遇到的问题，10.8%的男性会出现OAB，对患者的生活质量影响较大。OAB可分为神经源性OAB(neurogenic OAB )和特发性OAB(idiopathic OAB，iOAB)。

OAB患者的治疗首选行为治疗和口服药物治疗，如果疗效不佳，可选择二线方案，如膀胱内肉毒毒素-A注射(onabotulinumtoxin-A, BTX)、经皮胫神经刺激或骶神经调节。

BTX是由革兰氏阳性肉毒梭菌产生神经毒素，它作用在神经肌肉接头突触前膜阻止乙酰胆碱释放，从而有效阻止OAB发生。BTX作用持续时间一般为6个月。重复注射对女性难治性OAB证实有效。

男性的OAB症状往往合并梗阻，即便梗阻解除，很多患者仍然存在OAB症状， BTX对该类患者是否有效，目前研究不多。

BELS等回顾性对比了前列腺术后OAB与单纯OAB膀胱内注射BTX的临床效果[BELS J, DE VRIES P, DE BEIJ J, et al. Long-term follow-up of intravesical onabotulinum toxin-a injections in male patients with idiopathic overactive bladder:Comparing surgery-nave patients and patients after prostate surgery.Eur Urol Focus, 2020, 9:S2405-4569(20)30257-1.]，结果表明，膀胱内BTX注射治疗前列腺术后OAB的导尿率低于未经前列腺手术的患者。

1 方 法

该研究为单中心回顾性队列研究，收集了荷兰一家非大学附属医院477例接受BTX膀胱内注射患者的资料。为提高研究人群的一致性，研究排除了所有323例女性患者以及34例神经源性OAB男性患者。

在BTX治疗之前，教会患者如何进行清洁间歇自导尿(clean intermittent self-catheterisation, CISC)。当患者残余尿量>150 mL者建议行CISC。20例患者(17%)在第一次注射BTX时已有CISC病史。大多数患者(82%)接受了尿动力学评估。所有操作均由经验丰富的泌尿科医生在门诊完成，采用全身麻醉或局部浸润麻醉，在BTX治疗前行尿液分析。BTX给药剂量为100～300 U，质量浓度为10 U/mL。

在随访期间，对治疗效果以及不良反应进行评估。患者在最后一次随访仍积极参与或在最后一次随访时注射效果仍然被定义为治疗有效。

2 统计学分析

计算患者基线和测量参数的平均值及其标准差、中位数。采用Kruskal-Wallis或非参数中位数检验对三个或更多测量值进行统计比较。使用Fisher精确检验或Pearson卡方检验比较变量测试。使用SPSS 25进行所有统计分析。

3 结 果

3.1 患者特征共有120例男性患者注射了207支BTX，第一次注射平均年龄为72岁，分为三个亚组：56例无既往前列腺手术史，40例行经尿道前列腺电切除术(transurethral resection of the prostate，TURP)，24例行前列腺癌根治术。

BTX治疗前，107例患者排尿日记平均膀胱容量213 mL，三组之间无统计学差异(P=0.084)。98例患者术前接受了尿动力学检查，其中48例患者为无手术史组，27例TURP组，23例为RP组。

BTX治疗后，TURP组的40例患者中，2例显示出异常膀胱出口梗阻；24例前列腺癌根治术组中，6例患者出现膀胱出口梗阻；未手术组56例患者中，23例出现膀胱出口梗阻，三组对比差异有显著统计学(P=0.01)；注射治疗术后平均最大值膀胱容量为225 mL，三组间差异无统计学意义(P=0.256)。

3.2 男性OAB患者的BTX治疗结果120例患者中位随访时间为23个月，21例(17.5%)BTX治疗后尿路感染，40例患者(33.3%)在随访期间需要CISC，20例患者在BTX治疗开始前已经进行了CISC，无其他不良事件发生。

最后一次随访时，35例患者(29.2%)仍在接受BTX治疗，该组的注射次数为1～11次，中位数为2(1～3)次。停止治疗组的中位注射次数为1(1～1)次。所有患者的中位注射间隔时间为11.5个月(9～21个月)。

85例患者在治疗随访期停止治疗，其中54例(63.5%)主要原因为疗效不足或无效，3例(3.5%)因出现尿潴留或需要CISC不愿接受进一步治疗，28例患者(32.9%)在BTX治疗后症状改善，不需要继续注射。

3.3 前列腺手术后的BTX治疗研究中，有前列腺手术史(包括TURP和前列腺癌根治性切除术)与未接受前列腺手术的患者，残余尿量和CISC发生率有显著性差异，未行前列腺手术尿潴留发生率较高。未经前列腺手术者28.6%需要CISC，TURP亚组为7.5%，根治性前列腺切除术(radical prostatectomy，RP)组为4.2%。

4 结 论

这项回顾性研究的数据显示：膀胱内注射BTX治疗男性OAB是一种有效的方式，CISC主要发生在没有前列腺手术的老年患者中。

点评：下尿路症状随着年龄的增长逐渐加重，50岁以上的男性，下尿路症状已经成为一种常见疾病。本研究描述了前列腺手术后膀胱过度活动注射BTX的临床安全性及有效性。结果表明，膀胱内注射肉毒毒素对前列腺术后膀胱过度活动具有明显的有效性，这对于行为治疗和药物治疗无效的患者将是一种新的选择。但同时该研究也显示，对于未行前列腺手术的男性患者，特别是老年患者，行膀胱内肉毒毒素注射导致尿潴留概率较大，在治疗前需向患者进行详细的说明，并进行间歇性导尿的培训。总体而言，关于肉毒毒素对于男性非神经源性OAB研究较少，其有效性及安全性仍需进一步探讨，特别是大样本的随机对照试验和高质量的循证医学证据。