超声监测人工动静脉内瘘及其并发症的应用价值

吴陈燚

（沭阳县铭和医院超声科 江苏 宿迁 223600）

肾脏疾病发展至终末期时，临床多采取腹膜透析、血液反复透析等方法延长患者生存期。但腹膜透析治疗期间，腹膜感染风险较高，还会增加体内蛋白质丢失风险；血液透析治疗会增加心脏负荷，但治疗期间感染风险低，患者更易耐受[1]。人工动静脉内瘘是为患者开展血液透析时的血管通路，已发展为临床创建透析通路的首选方案，目前多创建头静脉、桡静脉紊乱通路开展血液透析治疗。相关文献报道，可于术后4～8周观察人工动静脉内瘘是否成熟，同时确定内瘘血运是否符合透析需求，成熟标准为静脉段可反复穿刺[2]。因此，监测人工动静脉内瘘及相关并发症极为重要。本文以62例创建人工动静脉内瘘治疗患者为样本，探析超声监测在人工动静脉内瘘及相关并发症中的应用价值，报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取我院2019年10月—2020年10月收治的62例创建人工动静脉内瘘治疗患者为样本，其中35例男、27例女，年龄26～64岁，平均年龄（51.49±2.76）岁，透析时间2个月～3年，平均（1.74±0.36）年。62例样本均选取桡动脉-头静脉造瘘方案治疗，入选患者均知情且同意并签署同意书。

1.2 方法

超声诊断仪为飞利浦 HD11XE、东芝A500，检查前调节超声探头频率至12 MHz。指导患者取仰卧位，暴露上肢，将上肢平展后平放，建议上肢与躯干角度呈60°，做好检查准备后，由肘部上肱动脉扫描，随后扫描腋动脉与锁骨下动脉，随后将探头移至桡动脉与尺动脉，标记重点区域。检查重点部位为吻合部。检查期间测定肱动脉分叉处血流量。此外，检查时注意将探头垂直于皮肤表面，利用适宜力度检查，以降低测量误差，并在同一纵切面处取得多普勒频谱波形，算出平均流速[3]。

1.3 并发症归类

人工动静脉造瘘后相关并发症可分为三类：内瘘不可继续使用，需重新创建新血管通路为Ⅰ类；需处理内瘘，并开展手术修复原血管通路为Ⅱ类；不需处理内瘘，定期观察内瘘变化为Ⅲ类。

2 结果

2.1 人工动静脉造瘘后血运情况分析

术后病理证实，除17例患者出现并发症外，其余45例患者内瘘血运均良好，开展透析治疗时血流量充分，且身体指标无异常。观察灰阶超声变化，可见血管内壁光滑，回声情况如下：管腔内未见回声，吻合部回声无异。观察多普勒超声变化，供血肱动脉、桡动脉可见正向搏动信号，为高速低阻频谱波形；观察吻合口血流信号紊乱，存在震颤；观察静脉流出道，存在动脉回心血流，为低阻频谱波形，无频窗，血液流速快。计算45例未出现并发症者血流量，处于480～950 mL/min，平均610 mL/min。

2.2 人工动静脉造瘘后并发症情况分析

超声诊断出现并发症16例，临床符合率为94.12%。其中伴假性动脉瘤误诊1例，误诊为真性动脉瘤。临床诊断符合率与病理无显著差异（χ2=1.030，P＞0.05）。

6例形成血栓者发病部位均为桡动脉，进行灰阶超声检查：2例可见管腔内填充强回声区，提示陈旧性闭塞血栓；4例可见管腔内填充弱低回声区，提示急性重度狭窄血栓。进行彩色多普勒超声检查：可见充填区内血流信号缺失，且供血动脉频谱呈高阻三相波形，震颤较弱。对于2例陈旧血栓放弃内瘘，重新选择心血管造瘘，为Ⅰ类并发症；对于4例急性血栓开展溶栓干预，3例溶栓成功，1例未成功重新造瘘治疗，为Ⅱ类并发症。

2例内瘘狭窄，进行灰阶超声检查，可见吻合口呈强回声。进行彩色多普勒超声检查，可见血流信号明亮，震颤严重。对于内瘘狭窄者需开展手术治疗，将狭窄部分切除，随后于原有通路再次开展吻合术，为Ⅱ类并发症。

1例瘘旁血肿，进行灰阶超声检查，可见瘘旁呈低回声。进行彩色多普勒超声检查，血肿内部无血流信号。等待2周进行超声复查，可见低回声取消失，人工内瘘血运顺畅，为Ⅱ类并发症。

1例伴假性动脉瘤，超声检查显示瘘旁边界清晰、无回声区，开口处血流信号虽心动周期进出，同时可见开口与桡动脉相连。出现瘤样扩张后多以手术治疗，切除动脉瘤，恢复内瘘吻合，为Ⅱ类并发症。

2例回流静脉出现瘤样扩张，2例伴桡动脉真性动脉瘤，彩色多普勒超声检查，可见动静脉扩张明显，且血流信号紊乱，观察扩张桡动脉可见内壁存在血栓。由于瘤样扩张不会影响血液透析，因此定期超声复查即可，为Ⅰ类并发症。

2例伴盗血综合征，1例未见不良症状，1例出现麻木、疼痛等取穴症状。盗血综合征患者需手术治疗，重新创建吻合方式，为Ⅱ类并发症。

3 讨论

据临床实践总结，动静脉瘘是终末期肾病患者的重要生命通道，由于该类患者大部分血管条件都较差，因此建立并长时间应用动静脉瘘有利于缓解患者治疗痛苦、减轻其经济负担，保证患者生存质量。目前，临床主张将动静脉瘘功能监测纳入透析病人的常规检查内容中，目的是及早发现异常、及时予以干预治疗，对于保证患者性命安全有重要意义。有效建立动静脉瘘是前臂血管重构的关键过程，将显著减小患者的桡动脉远端压力，其血流的急速加大也会导致管径变粗，头静脉血流量显著提高，管壁基质和胶原重新分布，导致发生静脉动脉化与管径的扩张。从某方面来说，动静脉瘘是非生理性的高顺应性、低阻力的血流动力学血管环境。良好内瘘重构的实现，需要血管扩张、管壁均匀且适当增厚，继而实现内瘘的成熟，才能为有效接受透析奠定良好条件。恶性重构内瘘的表现是血管扩张显著不良、管壁不明显增厚或是显著偏厚，管腔狭窄，导致丧失内瘘功能。成熟的内瘘应当在内瘘透析时便于穿刺，确保穿刺渗血风险低，且于透析全程能够供应充足血流，满足每周至少三次的透析治疗需求。综上可见，良性重构内瘘的建立，有利于保证透析治疗的顺利进行。彩色多普勒超声是诊断血管通路有无异常的重要手段，能显示出患者血管解剖、走形与血流功能。

超声检查技术提升了人工动静脉内瘘术成功率，但术后如何判断内瘘是否成熟，临床尚未制定标准方案，且造瘘后多久内瘘能够成熟，仍为临床研究热点，还需增加研究样本多中心论证。开展动静脉造瘘术后，相关并发症对造瘘管道是否可以继续使用影响较大。近年来，彩色多普雷超声技术逐渐用于人工动静脉内瘘及相关并发症监测中，可观察血管形态学与血流动力学变化，客观评价造瘘血管是否成熟，同时可判定是否出现造瘘相关并发症，并在临床医师指导下，对相关并发症进行分类处理，以延长动静脉内瘘使用寿命，确定并发症诱因[4]。此外，超声诊断技术具有成像清晰、无创、操作简单等优点，用于动静脉内瘘并发症监测中具有重要应用价值。

开展人工动静脉造瘘术期间，常见失败原因为形成血栓，术后初期，难以对吻合口直接探查，可利用血流波普与血流量测定等方式间接检查，确定是否形成血栓。进行超声检查时，可结合血栓回声、分布特点，鉴别陈旧性血栓与急性血栓，若为急性血栓，仅采取溶栓治疗即可取得良好治疗效果，但若为陈旧性血栓，手术取栓风险较高，可采取重新创建血管通路方案治疗。

除常见形成血栓外，造瘘期间还可出现内瘘狭窄等并发症，常见发病部位为静脉流出道、吻合口，主要与反复穿刺形成瘢痕或静脉瓣等因素有关。通过超声检查，可通过探查血流量与供血动脉频谱等指标判断是否出现狭窄及确定狭窄位置、程度与范围等信息，进而确定治疗方案[5]。临床常用治疗方案为球囊扩张术、手术切除术与经皮腔内血管成形术等方案。若瘘口血流未见异常且血流量不满足透析标准，需监测近心端血动脉；若近心端狭窄、闭塞，可放弃该通路，重新创建造瘘通路；对于出现血肿引发外压性狭窄者，仅给予对症干预即可。

形成假性动脉瘤与动静脉瘤样扩张，多与反复穿刺、血管病变、压迫不当或AVF反复应用等因素有关，通过超声检查可确定肿瘤位置、范围及瘤内是否存在血栓等，进而为后续治疗提供依据。本研究中超声误诊1例假性动脉瘤，应注意与真性动脉瘤的鉴别：后者是动脉局部或是某一段动脉呈瘤样扩张，两端和动脉相通；前者瘤体知识破口和动脉相通。若假性动脉瘤较小，可开展压迫治疗，若假性动脉瘤较大，需开展手术切除治疗。对于静脉瘤样扩张者，无需特殊处理，仅利用超声标记扩张区域即可，并注意避开此处穿刺。

盗血综合征主要与内瘘透析期间利用掌弓支流盗用手部血液有关，高发于动静脉端侧吻合治疗者。若进行超声检查，可见吻合口近端、远端血流向瘘口处流去，提示为盗血综合征。无症状者不需特殊处理，若出现静息痛、溃疡、组织萎缩等症状需开展手术治疗，转换吻合方式。

综上所述，利用超声技术监测人工动静脉内瘘及相关并发症，可分析血流量异常原因，为临床治疗提供理论依据，进而充分保护血管通路。