基层医院上转患者在急诊护理交接班中存在的问题与对策

许雪莲 李静 李洪 王方圆

2017 年，国务院发布的《深化医药卫生体制改革2017年重点工作任务》，在建设分级诊疗制度方面，具体任务：“将试点范围继续扩大，家庭医生签约服务和分级诊疗试点范围逐步扩大到85%以上的城市；全面启动建设多种模式的医疗联合体，三甲医院全部参与并在建设医疗联合体过程中发挥主导作用”［1］。双向转诊制度是根据病情严重程度和居民健康的需要而进行的上下级医院间、专科医院间或综合医院与专科医院间的转院诊疗过程［2］。目前，已有许多三级甲等医院与省市内多家县、区、社区医院签订了双向转诊协议。急诊科不仅承担急、危、重症患者的诊治和抢救，还担负着接收基层医院上转患者救治及护理工作，无缝隙护理模式显得尤为重要。交接班作为护理核心制度，是无缝隙护理模式最基本的内容，也是护士与护士之间交接患者基本情况、病情、治疗、护理、物品等的重要环节，同时，对患者安全管理及控制护理质量起着至关重要的作用。

1 基层上转患者在急诊护理交接班中存在的问题

1.1 对交接班不重视 从日常临床观察，即便交接班是护理核心制度，但不是所有护士都重视，尤其是对于基层医院上转患者。护士普遍认为，患者在医疗机构已进行过治疗，只需要进行医疗交接班，往往忽略了护理交接班，只听取患者的诊断、目前情况、转诊原因；对患者在外院的护理经过、用药情况、专科护理（跌倒、压疮、管道等）、心理及社会关系等没有进行细致交接。虽然绝大部分护士都有较强的责任意识，但不能说明都有较强的交接班意识［3］，因为没有一种完整的交接班制度来规范及量化他们的交接班行为。

1.2 忽视对患者随身物品及医疗文书的交接 基层医院上转患者由于路途遥远，患者及家属往往携带许多随身物品及医疗文书，护士在进行交接时，很少对患者的衣物、假牙、门诊病历、出院小结及影像资料等物品进行交接。家属当时也只关注患者情况而疏于对物品的清点和保管，随着患者周转，时间一长就会发生物品的遗失，影响护患关系，甚至引起纠纷。

1.3 患者特殊护理情况交接不详细 除了患者基本护理情况外，大部分护士对患者特殊的护理情况交接不详细，如：患者是否存在潜在或明确的精神方面疾患、是否是滥用违禁品人员、患者或家属是否曾经与就诊医院有纠纷、是否存在自我伤害或伤害他人行为等。这些内容，在护士交接班过程基本没有加以描述，接班者不能及时获悉相关信息，不能良好地规范自己的行为，容易造成不必要的纠纷和伤害。

1.4 交接班时机不合适 多数基层医院上转患者转诊前都会与转诊医院进行单线沟通联系，但由于部分转诊路程较远，路上不确定因素较多，导致很多转诊不能准时到达，到达后往往不能及时与联系人取得联系，此类情况，多数护士首先会要求同意接诊的联系人到场后，才进行交接班，上转患者滞留在急诊候诊大厅，诊疗及护理存在中断，影响患者治疗连续性，等待时间越长，影响患者安全因素越多，风险越大。

2 护士忽视交接班的原因

2.1 护士对上转患者交接班意识不强 普遍护士认为，上转患者达到转运条件，并且经过医疗机构诊治，病情尚可，却忽略了患者在转运途中的颠簸而造成疾病加重的可能。特别是繁忙时段，护士人力资源不足或对上转医院的过于信任，部分护士未亲临床边，观察不到位，交接不严格，由于工作被动而引发患者安全隐患。

2.2 交接班制度执行不到位 交接班作为护理核心制度，必须有健全、适用的制度和流程。日常工作中，护士对核心制度落实不严格，督导管理不到位，是护士没有养成良好的交接班作风的原因之一。

2.3 缺乏护理交接班规范指导 部分医院对住院患者的交接班进行了规范化模板设置，但对基层医院上转患者的交接班缺乏规范化指导。目前，对上转患者交接班仅仅停留在口头交接，并没有制式模式，容易造成遗漏或重复。

3 对于基层医院上转患者交接班中存在问题的护理对策

3.1 加强护士护理核心制度学习及患者安全教育 开展理论教育课程，特别是新入职及低年资护士，强化护理人员的法律意识、责任意识、质量意识、风险意识。课程包括：护理核心制度、患者安全评估、专科评估工具使用等；定期举办护理交接班工作坊，由高年资护士或护理组长示范，由护士进行真实病例实践，模拟上转病人交接班情景，由护士长进行点评；护士长对护士交接班的及时性、规范性、完整性、准确性进行督导，并有效指导护士在交接班时减少干扰，避免发生分散注意力的因素，交接班的系统性技巧［4］，尽量避免主观判断。对护士交接班中出现的问题，及时提出整改措施，持续评价改进效果。

3.2 提高护士专业知识及专科护理评估素质 随着医学日新月异的发展，护士除需要掌握基本专业知识和技能外，还要在不断的个案中积累经验来丰富应对及照护不同患者的临床技艺。急诊护士对基层医院上转患者要做到快速评估分诊，就要熟练掌握各种病症、体征及评分量表，如：GCS 昏迷评分、MEWS 评分、Ramsay 镇静评分、疼痛评分等。层次分明的交接班，需要注重培养护士敏锐的观察能力、处理信息能力及良好的沟通能力。

3.3 制定相应交接班模板，简化交接班流程 参考

SBAR 交接班模式。S（situation）现状：指病人一般情况，如床号、姓名、当前诊断、目前存在的病情情况；B（back⁃ground）背景：简要病史、既往史、重要阳性检验检查结果、当前治疗及特殊处理；A（assessment）评估：根据患者目前存在的问题评估潜在的并发症及相关因素，提出观察要点；R（recommendation）建议：综合评估内容，提出病情关注点，处理建议及指示。根据这一模式，制定适用于基层医院上转患者交接单，规范交接班顺序，突出患者重点内容的交接，避免护士间口头交接的重复及遗漏，简洁的表格式交接单，准确明了传递患者病情，保证了信息传递的高效性和准确性。护士在有限的时间内进行全面交接，是保证护理工作连续性的重要环节。另外，表格式的交接单大大规范了护士的交接班内容，护士在填写过程中，除了对患者进行初步评估外，可对患者的危重程度、潜在风险等进行预判，减少患者风险及不良事件的发生。

3.4 注重交接班细节 设计交接班考核指标，护士在交接班过程中填写完整的交接单，可以提醒护士逐一交接，避免遗漏，如患者随身物品、医疗文书等在交接班时不注重的细节。 交接单随患者在院病历存放，护士长可及时对护士交接班内容、患者潜在问题评估、交接班的完整性进行质控。定期对护士进行交接班制度及常规工作的考核，成绩纳入绩效考核参考指标之一。

3.5 合理配备护理人力资源 护士按照APN 三班制排班，交接班的质量直接影响护理安全，尤其是基层医院上转患者的交接，很大程度地影响患者救治的及时性和延续性。护士长应按照护士层级进行合理配置，根据护士的性格特点、年资能力、沟通技巧等新老搭配，形成合理的人才结构梯队，以减轻新护士压力及避免人力资源的浪费。

随着医疗体系不断深入改革，逐步完善了三甲医院与基层医疗卫生服务机构之间纵向的医疗资源流动机制［5］。将交接班模板化、标准化，并加以督导，不仅可提高交接班的准确性和时效性，而且能指出患者危重程度及潜在并发症，不仅提升了护士参与病情管理能力，也充分挖掘了护士的临床评判性思维潜能［6］。我国每天都有来自基层医院上转至上级医院的危重患者，交接班制度的扎实落实，是使患者得到及时、有效、连续性治疗和护理的重要工作内容，完整有效的交接班显得尤为重要，可提升医院及患者满意度。