68例心脏不停跳冠状动脉搭桥术临床分析

马常天

（山东中医药大学附属医院（菏泽市中医医院）胸心外科，山东 菏泽274000）

冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG，又称冠状动脉搭桥术）是目前治疗冠心病的有效方法，在我国许多医院都已经普遍开展，积累了较成熟的经验。为探索心脏不停跳冠状动脉搭桥术（off-pump CABG，OPCAB）的经验和方法，提高手术成功率，现作如下分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我们选取2016年5月至2018年4月在我院行OPCAB 68例患者的临床资料进分析，男47例，女21例；年龄46～71岁，平均（59.7±5.1）岁，心功能分级（NYHA）Ⅰ～Ⅱ级57例，Ⅲ级11例。全组患者均经冠状动脉造影确诊，其中四支病变11例，三支病变41例，二支病变16例，冠状动脉狭窄程度75%～100%。陈旧性心肌梗死9例，不稳定性心绞痛11例，合并高血压32例，糖尿病19例。

1.2 围手术期处理 术前控制心率与血压，心功能不全患者给予改善心功能治疗，有肺部病史及吸烟史患者给予相应治疗、戒烟及呼吸功能锻炼，糖尿病患者给予监测血糖和控制血糖，不稳定性心绞痛患者尽早或急行手术治疗等。术后全面监护治疗，密切监测血压，中心静脉压，血氧饱和度及心律变化；呼吸机辅助呼吸，加强呼吸道管理，维持循环稳定，防治心律失常，充分镇静、镇痛，抗生素控制感染，观察心包纵隔引流量的变化，注意对取大隐静脉下肢的护理等。

1.3 手术方法 全组患者均在气管插管静吸复合麻醉下行OPCAB，均采用自体血液回收技术，经胸部正中切口，游离左乳内动脉远端及取大隐静脉覆罂粟碱生理盐水保存；全身肝素化，保持凝血酶原时间（ACT）在300s以上；探查前降支、回旋支和右冠及其分支，确定冠状动脉吻合部位，采用心脏固定器固定心脏局部，用硅胶缝线贯穿缝合阻断吻合口近端，45例采用左乳内动脉与前降支吻合，23例用大隐静脉与前降支吻合，然后再按对角支、钝缘支和右冠状动脉或后降支顺序用大隐静脉作为桥血管进行端侧吻合，吻合线均用7-0prolene线作连续缝合。最后升主动脉置侧壁钳并打孔，用6-0prolene线作连续缝合吻合近端；中和肝素后止血关胸。除3例因靶血管吻合口处出血较多，暴露不清楚，中转体外循环外，其余65例均行OPCAB。

2 结果

本组68例患者中，左乳内动脉与前降支吻合45例，大隐静脉与前降支吻合23例，对角支吻合44例，后降支吻合39例，钝缘支吻合25例，序贯桥7例；总搭桥183支，平均2.69支。治愈62例，治愈率91.18%，治愈患者术后心绞痛症状均有不同程度缓解，心功能均有不同程度恢复，生存质量均有不同程度改善。死亡6例，死亡率8.82%，死亡原因为恶性心律失常3例，左心衰竭1例，急性心肌梗塞1例，纵膈感染1例。

3 讨论

CABG是治疗冠心病，尤其是多支冠状动脉病变的有效方法，该手术能有效解除或缓解患者的心绞痛症状，改善心肌供血，避免心肌梗死的发生，提高患者的生活质量，延长患者的生存时间。CABG最初探索是在心脏跳动下进行。随着体外循环技术的成熟，许多心脏外科医生开始选择在体外循环下行CABG，即心脏停跳冠状动脉搭桥术（on-pump CABG，ONPCAB）。ONPCAB术野清楚，定位准确，并且可以明显提高吻合速度。但体外循环对人体的不良影响也逐步被人们认识，于是OPCAB又重新受到重视并得到进一步发展[1]，有关OPCAB与ONPCAB比较的研究也不断出现，但大量研究认为OPCAB与ONPCAB血管通畅率无显著差异，均为95%～98.6%[2]。但OPCAB可以明显缩短手术时间，避免低温及体外循环对人体的不利影响及相关并发症，创伤小、不用或减少输血、恢复快、费用低，尤其对老年冠心病患者这些优点更为显著。

OPCAB有其独特的血流动力学特点，因术中要搬动或压迫心脏以显露冠状动脉，血流动力学的波动难以避免[3]，对手术操作和麻醉管理提出较高的要求。术中根据术前的冠状动脉造影确定病变血管。这里需要指出的是，OPCAB并非将全部病变冠脉动脉及其分支再血管化，对病变血管狭窄段远端虽有弥漫性病变，但血管本身短小且分布范围较小的非主支血管可予以放弃[4]；重点应针对于分支广和可能对室壁运动产生重要影响的病变血管进行吻合。在操作过程中要注意以下问题（1）首先探查冠状动脉，标记病变血管位置并游离病变血管远端，小心切开心外膜及脂肪组织，游离过程中避免损伤冠状动脉及伴行静脉，寻找冠状动脉正常血管段，管腔内径要大于1.5mm，一般不在小于1mm内径处做吻合。（2）取切口时，切开冠状动脉前壁，注意不要损伤后壁，冠状动脉切口长3～5mm，至少达动脉内径的一倍，和静脉直径一样长，而且切口边缘要尽量整齐。（3）将乳内动脉或大隐静脉靶血管吻合端剪成斜形切口，用7-0prolene线连续外翻缝合，缝合从斜形切口脚跟开始缝起，应注意脚跟及脚尖处缝合不可过稀，以免产生荷包效应使吻合口变小，吻合过程中要保证血管内膜与冠状动脉内膜严格对位，以达到吻合口通畅、对合严密，打结前要注意桥血管的排气。OPCAB搭桥的顺序一般为首先解决主要功能心肌的供血问题为原则，即左室缺血区域，一般按前降支，对角支、钝缘支和右冠状动脉或后降支的顺序，操作应轻柔、准确，避免反复钳夹或缝合血管。（4）桥血管与主动脉侧壁吻合时，应注意主动脉有无钙化；选择桥血管的长度，近端角度以及吻合口的位置也很重要，这些均是保证桥血管的血流通畅的必要条件。吻合时为便于操作，血压应控制在较低水平。术中应充分考虑患者心脏的耐受性，必须与麻醉师充分配合，维持血流动力学平稳，及早发现问题并及时处理，手术操作应尽量减小对血流动力学的影响。

目前，我国OPCAB技术已日趋完善，手术近期死亡率已降至2%以下，但因我们的手术操作技术及围手术期管理经验还存在不足，手术死亡率较高。总之，OPCAB治疗冠心病是一个综合的治疗过程，必须在各个环节进行不断完善，才能提高手术成功率。