胎母输血综合征辅助诊断与治疗进展*

张源秦 马怡然 郝一文 程大也

胎母输血综合征（fetomaternal hemorrhage，FMH）指孕产妇分娩前或分娩期间，一定量的胎儿红细胞通过破损的胎盘或绒毛间隙流入母体内血液循环，引发不同程度的胎儿贫血及母亲溶血输血反应的一类临床症候群[1]。胎儿血液进入母体血液循环会产生严重的免疫后果，包括：胎儿遗传了父亲的同种异体抗原进入母体后可以产生针对胎儿红细胞或血小板同种抗体，其潜在的并发症包括胎儿出血、贫血、新生儿溶血性疾病和新生儿同种免疫性血小板减少症[2]。在同种免疫情况下，产妇的免疫学反应和所致胎儿或新生儿疾病的严重程度取决于进入母体的胎儿血液中的抗原性的程度、所涉及抗体的数量和类型、胎儿向母体所输送血液的量、出血发生的时间及母体是否存在针对胎儿红细胞的抗体[3，4]。FMH的发病率根据出血量不同而不同。通常，25～30 mL胎儿血液进入母体被认为是大量胎母输血[5]；在孕有健康新生儿的孕妇中，大约有50%～70%可以检测到胎儿红细胞，但出血量小于0.5 mL[6]。孕妇FMH在出血量≥30 mL的发病率为3/1 000，出血量≥80 mL时FMH的发病率为1/1 000，出血量大于150 mL时FMH的发病率为1/2 800～1/3 000。但STROUSTRUP认为仍存在大量流产或宫内死胎的FMH病例尚未报道[7]。围产儿死亡率达31%～50%，其中约13%的死亡与FMH相关，多为FMH晚期的临床表现[8]。

目前FMH已知的高危因素包括；胎盘和脐带因素（胎盘早剥、前置胎盘、脐带绕颈等）、母体因素（先兆流产、异位妊娠、妊娠高血压、妊娠糖尿病、子痫前期、自身免疫性疾病等）、医源性有创操作（羊水穿刺、脐带穿刺、剖宫术、绒毛膜取样），但大多情况下都无法找到直接原因[9]。由于FMH的发病机制至今尚不明确，无法提前预测FMH的发生。然而，临床上针对FMH的诊断和治疗方法仍然具有可行性。当孕妇出现了不明原因的宫内死胎、胎心监护异常、胎动减少或消失、胎儿水肿和新生儿贫血时，应及时行FMH的相关辅助检查。因此，针对FMH的早发现、早诊断、及时干预和治疗，对改善围产期母婴的生命安全有重要意义。本文拟结合国内外最新文献，对FMH的辅助诊断和治疗进行综述。

1 FMH的辅助诊断

1.1 Kleihauer-Betke实验（红细胞酸洗脱实验）：红细胞酸洗脱实验（Kleihauer-Betke，KB）是诊断FMH最常见的筛查实验。其原理是根据胎儿HbF的抗酸能力强于成人HbA。将孕妇外周血涂片在酸性缓冲液中孵育后冲洗晾干，再用伊红染色，母体血HbA被破坏洗脱掉不被染色而呈苍白色，而胎儿HbF不被洗脱染成红色，在显微镜下通过计算红色细胞占全部细胞的比例确定胎儿红细胞的比例，正常值≤3%[3]。

1957年Kleihauer Betke团队首次通过检测KB实验定量FMH的胎儿出血量，并在21% 产后妇女的血液中发现胎儿红细胞[10]。KB实验对轻度贫血的新生儿，敏感度较高，但对于重度新生儿贫血，它们的阳性预测值较差[7]。MUENCH[11]证明了KB实验阳性可以准确预测创伤后早产的风险。因此，KRYWKO等[12]建议所有怀孕的创伤患者应进行KB实验并指导临床治疗。由于KB测试具有高特异性、灵敏度低、诊断FMH的阈值为5 mL，然而引起Rh同种免疫的FMH量仅为0.01～0.03 mL。因此，对于Rh阴性孕妇预防性使用抗D免疫球蛋白的定量应该使用更精确的定量实验[13]。

另外，传统的KB实验存在以下局限性：（1）时限性，症状和实验室检测差3天以上可能出现误报结果。（2）实验时间长可能造成假阴性结果。（3）涂片的酸碱度、厚薄、细胞计数以及出血量公式转化等多种因素误差可能影响计算的准确度[14]。（4）对患血液病（遗传性血红蛋白病、镰状细胞性贫血和β-地中海贫血）孕妇导致的血红蛋白F过量，会导致假阳性的结果[3]。为了优化酸洗脱实验，ZHANG等已经开发了一种自动KB计数系统，使用机器学习来识别和区分胎儿和母体的红细胞，并以流式细胞仪的结果为金标准，其结果表明自动KB计数的结果比手动计数的结果更准确、误差小、一致性范围更窄[14]。

1.2 流式细胞术：流式细胞术（flow cytometry，FC）是用特异性单克隆HbF抗体定量检测胎儿红细胞，是FMH诊断的金标准。流式的灵敏度和精确度高，并且高度重复性，根据靶抗原（HbF和RhG）不同可分为两大类[3]FC使用抗D的FMH定量适用于Rh阴性孕产妇孕育Rh阳性胎儿，为确定合适的抗D免疫球蛋白剂量[15,16]。流式细胞术可以定量0.1%～0.2%的FMH出血量[17-19]。与抗D标记相比，抗HbF标记大大低估了大量FMH（1%胎儿细胞）的体积，HbF和抗D抗体标记定量0.6%胎儿细胞的样本时，没有显著差异，但对于大量FMH（≥1%胎儿细胞），HbF抗体标记可能会低估胎儿出血量。

另外，KB实验需要在分娩后数小时内进行检测，但是通过流式细胞术最长可在199天内仍可以在母体中检测出胎儿红细胞，如果怀疑有FMH，即使分娩半年内仍可以用流式细胞术加以追加诊断[20]。随着胎儿年龄的增长，某些胎儿细胞可能由于血红蛋白F含量降低而无法染色[21]，导致KB检验可能低估FMH的含量；相反流式细胞术在定量FMH中更准确。

当然FC也存在局限性：目前流式细胞术未应用于FMH的常规筛查，主要是由于这种检测仪器昂贵，对操作人员技术水平有很高的要求，大多数基层医院未配备细胞仪或仅在科研实验室开展，尚未在临床中广泛应用。

1.3 大脑中动脉收缩期峰值速度：彩色多谱勒超声检查是一种无创的检测方法，胎儿大脑中动脉收缩期峰值速度（MCA-PSV）是一种诊断胎儿贫血的非侵入性方法，敏感度高达100%，且该检查的临界值为1.5MoM[6]，不但可以检测Rh的同种免疫，还能监测胎儿贫血预测FMH[15，21，22]。国外一文献证实MCA-PSV与胎儿贫血存在高度相关性，其ROC曲线下面积为0.91[23]。许多学者认为MCAPSV是目前胎母输血综合征最准确的预测因子。MCAPSV≥1.5MoM，是诊断FMH参考阈值[24]。

BELLUSSI通过回顾分析发现35名实验诊断确诊FMH的患者均超过1.5MoM，其中40%（14例）患者的值超过2MoM[25]。MARI等人也曾研究表明MCA-PSV是独立于病因与严重胎儿贫血的指标[24]。MONIKA等认为MCA-PSV测量可用于检测有贫血风险的胎儿[22]。国内学者李玮璟建议一旦母血中HbF水平增高并可疑出现FMH时，应检测MCAPSV明确有无胎儿贫血和免疫性水肿，有利于早期诊断和治疗[26]。

另外，由于轻度至中度的FMH不会引起胎儿血红蛋白的急性下降，不会影响MCA-PSV，并在妊娠35周后，MCA-PSV的敏感度降低，不能单独预测胎儿贫血[27]。STEFANOVIC、BELLUSSI、BENEVENTI和UMAZUME等多人建议MCA-PSV仅在大量FMH急性发作的情况下检测，不宜作为FMH的常规筛查工具[20，25，27，28]。PIVA认为若将MCA-PSV应用于普通人群，则只有1%的女性会检测到FMH[29]。

1.4 玫瑰花环实验：玫瑰花环实验是D异源性免疫性FMH首选初筛实验，可以定性检测产妇血液循环中超过0.2%的胎儿细胞或胎儿全血≥10 mL[3]。其原理是当向含有D阳性胎儿细胞的母体血液加入抗D试剂时，胎儿红细胞被抗D致敏。随后加入D阳性指示细胞，每个被抗D致敏的D+红细胞周围聚集数个红细胞，形成明显的玫瑰花环[30]。玫瑰花环检测敏感度高、简单易操作、价格低廉，每次检测只需要1～2 h。玫瑰花环实验阳性，表明胎母输血量超过10 mL，需要进一步通过红细胞酸洗脱实验或流式细胞术定量胎母出血的量。

然而，此实验依赖Rh（D）抗原的存在来区分胎儿和母体细胞，不能用于检测母亲Rh（D）抗原阳性或携带Rh（D）阴性胎儿的Rh（D）阴性母亲的FMH。若母亲是弱D或D变异体、DAT（直接抗球蛋白实验）阳性或存在红细胞自身抗体可能导致假阳性；若胎儿或新生儿是弱D，则可能出现假阴性。因此，在已知胎儿/新生儿D表型弱的情况下，应进行不依赖于D抗原表达水平的定量试验，如抗胎儿血红蛋白抗体的Kleihauer-Betke试验或流式细胞试验，而不是玫瑰花环试验[3]。

1.5 母血胎儿血红蛋白HbF含量测定：从妊娠早期开始，孕妇外周血循环中胎儿HbF含量逐渐增加，正常成人血中胎儿HbF应＜3%，妊娠期间升高到5.7%，母血中HbF比较稳定，不受血液凝固影响。因此，通过计算母血HbF估计胎儿出血量比KB实验准确，母血中胎儿血红蛋白含量上升＞3%有诊断意义，但是目前应用有限[31]。

1.6 母血甲胎蛋白（AFP）测定：AFP主要是在胎儿的肝脏中形成的糖蛋白，与胎盘的完整性相关[25]。正常胎儿红细胞不会进入母体，当发生FMH可以时可以破坏胎盘的完整性，孕早期即可检测的AFP的含量，孕妇在14～20周AFP值呈线性上升趋势，20周后逐渐下降。据文献报道，AFP在正常孕妇血清中最高不超过300 μg/mL，但FMH患者可高达1 000 μg/mL，分娩后会逐渐降至正常[32，33]。

刘莹研究发现母血中HbF和AFP两者联合检测高于单独检测，在预测FMH中具有良好的敏感性和特异性[34]。AFP检测较KB实验更稳定，即使在胎母ABO血型不一致时，仍保持稳定水平。DEN BESTEN等建议在KB实验阴性仍高度怀疑有FMH，应该加做AFP检测以诊断FMH[35]。

1.7 免疫荧光标记技术：COONS等于1941年首次采用荧光素进行标记而获得成功。这种以荧光物质标记抗体而进行抗原定位的技术称之为荧光抗体技术，用荧光抗体示踪或检查相应抗原的方法称为荧光抗原法，其实质上是一种抗原抗体反应。此法为无创性产前诊断，通过荧光抗体标记胎儿血红蛋白被自动进行量化，结果更加客观准确，准确率明显比KB实验高，但是费用高，难以在临床普及。

1.8 经腹壁脐静脉穿刺：腹壁脐静脉穿刺属于有创操作，可以了解胎儿贫血状态，并指导是否需要宫内输血治疗，有加重胎儿失血风险。FMH的诊断应该结合孕产妇高危风险因素、胎儿生长情况、胎动情况、胎心监护及上述辅助检查手段进行综合评估。

1.9 毛细管超速离心技术：毛细管超速离心技术是通过超速离心将受检者不同红细胞群的分层技术。新生的自体细胞通常要比输入的胎儿红细胞比重低，毛细管超速离心血样时，自体红细胞会位于毛细管的顶端，此技术可用于近期有输血史的患者分离自体红细胞，对于血型不合的胎母输血检测效果很好[36]。对于高度怀疑ABO/Rh不相合孕妇或有混合视野的孕妇血样用毛细离心管超速离心法，在近心端和远心端可以测出不同的血型，可以确诊为FMH，但是只适用胎母血型不一致且出血量较大的FMH。

1.10 血型基因型检测：根据基因遗传规律，是诊断胎儿血型准确的手段。采用PCR技术检测母亲血浆和血清中胎儿DNA具有检测率高，无创性，所用血样比较少。但是国内外研究大多数集中在RhD血型，对ABO血型研究比较少，并且对于DNA提取的方法没有统一的标准[37]。

2 FMH的治疗 胎母输血综合征的治疗主要取决于胎龄、病情严重程度及新生儿护理质量。

2.1 胎龄≤32周：当轻度FMH和轻度贫血时，在胎心监护和生物物理学评分无异常的情况下可以期待疗法。对于有早产风险的产妇可以使用糖皮质激素、硫酸镁促进胎儿肺和神经系统的成熟。当临床表现典型和临床检查提示大量FMH时，应考虑宫内输血。宫内输血可以纠正胎儿贫血和延长妊娠至更成熟的胎龄，降低新生儿早产相关风险。大多数胎儿至少需要2次宫内输血（intrauterine transfusion，IUT）才能达到晚期胎龄，在使用成人红细胞进行宫内输血后，KB实验不能再用于评估复发性FMH[38]。一旦诊断FMH，只有最初的KB实验结果才能评估FMH出血量，KB实验也不能区分急慢性和反复性FMH。一方面，胎儿血细胞可以在母体循环中维持1个月[39]，这取决于胎儿和母体红细胞表型的差异。另一方面，在最初的胎儿宫内输血后，母体来自胎儿的血液将主要被成人输注的红细胞稀释，这些红细胞不再被Kleihau-er-Betke试验识别。MCA-PSV的多普勒评估在母体红细胞同种异体免疫和胎儿贫血的无创诊断中已被广泛研究。 VOTINO和MARI研究表明孕产妇接受两次宫内输注成人血后，胎儿血液粘度变化不影响MCAPSV的检测，MCA-PSV仍能很好的预测复发性胎儿贫血[39，40]。FMH的复发率很高，在宫内输血一周内，我们建议每周至少进行2～3次超声检查，每天或每两天进行NST检查[1]。

2.2 32周＜胎龄≤36周：需要有经验团队评估IUT的并发症与早产之间风险后进行选择。据文献报告，宫内输血相关的母婴并发症包括胎膜早破、绒毛膜羊膜炎、早产、胎儿窘迫以及胎儿和新生儿死亡。其中围产儿死亡和胎儿宫内窘迫是最常见的并发症[41]。妊娠晚期早产儿高胆红素血症、低血糖、贫血、红细胞增多症等均高于足月儿[42]。

2.3 胎龄＞36周：选择紧急分娩并根据不同新生儿贫血程度进行个体化输血治疗，尽可能减少孕产妇和胎儿并发症。由于宫缩刺激会加重胎儿宫内窘迫，增加胎盘屏障的受损程度，加重FMH病情变化。因此，建议剖宫产立即终止妊娠[38，43]。如果宫口已开全且满足助产条件可以通过阴道分娩。STEFANOVIC[21]建议剖宫产手术时新生儿科医生需要在场，以保证胎儿娩出后出现呼吸困难窒息情况下能得到及时的救治，以便改善新生儿的预后。

3 FMH展望 FMH的早期识别和诊断至关重要。由于胎母输血综合征早期缺乏特异性的临床表现，明确诊断较为困难，产科医师对于FMH的认识程度不高[44]。因此要加强临床医生对于FMH认识的重要性，应重视孕妇胎动减少或消失的主诉、胎心监护异常或无明显诱因伴有上述症状的患者。母体感知或超声检查胎动减少或消失是重要的临床体征[45]，倘若高度怀疑高疑FMH的可能，应加强胎心监护，行胎母AFP测定，有条件可以进行相关实验室检查如酸洗脱实验证实可疑或流式细胞术定量胎儿细胞的数量来估计胎儿失血量，再根据大脑中动脉血流峰值监测红细胞同种免疫，采取宫内输血治疗或剖宫产终止妊娠，及时纠正新生儿的贫血，改善新生儿的预后和存活率[42，46]。在所有产前怀疑有大量FMH的病例中，需要关注新生儿状态，对于不明原因的胎儿死亡、不明原因的严重胎儿疾病、非免疫性胎儿水肿和非溶血性新生儿贫血，应考虑诊断为大量FMH。在所有严重FMH的情况下，分娩后需送胎盘病理检测以排除绒毛膜癌。另外，输血科医师在高危风险孕妇产前血型鉴定时出现正反定型不符或微弱凝集的分析原因时，在排除输血史、亚型、疾病原因导致的抗原减弱后，不能忽视胎母输血综合征的可能，李杨[47]等报道了一例影响产妇ABO血型的正反定型的FMH病例。目前迫切需要进一步国际公认的定义、标准化的妊娠管理方案以及此类妊娠新生儿的结构化随访。我们建议对大量FMH进行数据库录入随访共享学习，以最大可能保障母婴的生命安全。

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