医养结合与社区养老的互构机制及其运作逻辑——以S市“长护险”项目的社区实践为例

刘 丹，张 昱

(华东理工大学 社会与公共管理学院，上海 200237)

国家统计局于2021年5月11日公布的第七次人口普查数据显示，目前我国60岁及以上人口为26402万人，占18.70%。其中，65岁及以上人口为19064万人，占13.50%。与2010年相比，60岁及以上人口的比重上升5.44个百分点，预测到2022年，我国65岁以上老龄人口比例达14%以上。(1)数据来源，国家统计局发布《第七次全国人口普查主要数据情况》。随着人口老龄化的加剧，我国即将从老龄化社会步入老龄社会，人口老龄化问题日趋严峻，并随之产生日渐庞大的养老需求。然而，在家庭结构转型、经济快速发展的背景下，养老需求所面临的社会情况日益复杂。党的“十九大”报告指出，新时期社会主要矛盾是人民日益增长的物质文化需求同不均衡不充分发展之间的矛盾。在养老需求的呼声日渐高涨，社会环境复杂化的现实中，如何满足日益增长的养老需求与养老发展的不均衡不充分之间的矛盾，成为新时期解决养老问题、回应养老需求的首要前提。而养老需求与养老供给之间的矛盾在于单一的养老供给与养老需求复杂多样之间的冲突，由此对养老发展提出更加精细化的要求。笔者根据S市T社区的长护险实践项目，试图回应当前社区养老服务何以实现养老服务互惠化，以及辨析社区养老走向市场化抑或社会化。

一、社区养老服务模式与发展路径

(一)社区养老服务的研究回溯

近些年，随着社会财富的丰裕，养老资源不断下沉，衍生出以社区为平台的养老资源配置方式，养老供给主体从家庭主位走向社会、国家、市场多元共同发展。当前的养老实践与理论探索中，多元化的社区养老已成为学界共识。围绕多元主体的养老资源供给与养老需求，当前的社区养老服务研究主要集中在对多元社区养老服务模式的归纳与多元养老供给的实践效度分析。

其一，围绕养老主体多样化，对既有社区养老服务模式的总结。封铁英与马朵朵从包容性发展理念与养老服务的公共产品属性角度出发，提出社区居家养老的包容性，从可及性、公平性与均等化三个维度进行考量，强调居家养老的公共性。(2)封铁英，马朵朵:《社区居家养老服务如何包容性发展？一个理论分析视角》，载《社会保障》2020年第3期。王晶与李鹏飞对比不发达地区与发达地区后认为，社区嵌入式养老服务模式具有整合社区资源、强化社会支持网络与提供社会化平台三方面优势。(3)王晶，李鹏飞：《社区嵌入式养老服务模式的优势与思考——基于发达地区与欠发达地区养老服务现状的考察》，载《吉林大学社会科学学报》2019年第6期。无疑，嵌入式养老模式成为社区养老社会化的代名词。戴洁、肖益丹则通过对比家庭养老与机构养老，将社区嵌入式的社会化养老归纳为地缘养老模式，是养老资源配置的基本单元、平台与载体。(4)戴洁，肖益丹：《地缘养老模式下大城市社区体系建设与优化——基于武汉市13个社区的实证分析》，载《中国行政管理》2020年第8期。也有学者侧重在社区养老的产业化模式，认为社区养老应摒弃传统“非共享”模式，进而提倡共享养老模式。(5)易艳阳，周沛：《“共享养老”：社区居家养老产业创新发展路径》，载《理论月刊》2020年第3期。当然，现代技术发展丰富了社区养老内涵。有研究从技术赋能、价值嵌入与交互增慧等功能出发，提出智慧养老的智能化建设。(6)张锐昕，张昊：《智慧养老助推养老服务体系优化：思路与进路》，载《行政论坛》2020年第6期。景军等人看到社区养老的互助优势，提倡“时间储蓄”的养老模式。(7)景军，赵芮：《互助养老:来自“爱心时间银行”的启示》，载《思想战线》2015年第4期。邓大松等人则认为，基于“健康中国”战略，社区医养结合养老模式具有制度理性，能有效解决养老供需困境。(8)邓大松，李玉娇：《医养结合养老模式:制度理性、供需困境与模式创新》，载《新疆师范大学学报(哲学社会科学版)》2018年第1期。

当前养老模式从家庭养老走向社区养老，养老主体、养老责任与养老理念发生变化，总的趋势是建立社区社会化的多元参与养老模式。可以看出，社会化的社区养老具有以下特征。一是公共性，把社区养老定义为公共产品的供给，但以公共性供给为导向必然会忽视部分个体性需求。二是社会性，以社会化的社区多元主体参与为导向，如市场性力量、社区自组织等，过于追求社会化的社区养老模式必然要面对家庭、政府与市场三者关系问题，以及如何动员社会力量参与积极性的问题。三是精细化，社区养老在养老技术手段上追求养老的精细化，但精细化的社区养老制度设置需要面对实践需求张力问题。

其二，围绕社区养老实践效度的研究。已有研究对养老实践效度的认知集中在影响因素与实践问题两方面。首先，对于社区养老的影响因素考察。在多元化的社区养老服务供给主体中，国家的作用越来越突出。(9)童星：《发展社区居家养老服务以应对老龄化》，载《探索与争鸣》2015年第8期。也有研究认为社区养老的主要因素是社区情境，社会化嵌入就是形成“人—情境—机构”的系统逻辑。(10)朱浩：《社区嵌入式养老服务的社会化运作机制及其实践逻辑》，载《云南民族大学学报(哲学社会科学版)》2020年第5期。汪波认为社区养老中机构的专业素质与家庭的情感因素同样重要。(11)汪波：《需求—供给视角下北京社区养老研究——基于朝阳区12个社区调查》，载《北京社会科学》2016年第9期。其次，对于社区养老的实践困境认知，学界从众多方面展开论述。大体而言，目前的社区养老服务仍存在供给主体单一、资金来源单一、分配基础简单和分配内容层次低等问题。(12)赵向红：《社区照顾养老福利政策: 逻辑、分析框架与构建思路》，载《社会科学家》2017年第5期。形成社区养老的困境因素也是多面，包括文化观念掣肘，服务主体的权责不明，资源配置不合理，养老政策要求高而社区需求不足等方面。(13)付舒，韦兵：《合理存在与认同危机:社区养老模式发展困境及出路》，载《社会科学战线》2018年第7期。(14)范斌，辛甜：《城市居家养老:发生机制、现实困境及其优化路径——基于上海市HJ社区的个案研究》，载《华东理工大学学报(社会科学版)》2016年第4期。

可以发现，社区养老实践中的困境，核心在于多元服务供给主体之间的冲突和协调，以及不同服务主体所供给的服务资源差异。(15)姜玉贞：《社区居家养老服务多元供给主体治理困境及其应对》，载《东岳论丛》2017年第10期。就本质而言，社区养老的实践问题仍然是服务需求与服务供给之间不匹配的问题。就社区养老实践而言，社会化的养老期望需要解决均衡性服务与差异化需求、多元化主体与社区情境之间的冲突。

(二)社区养老服务的发展路径

在服务型政府建设与国家治理理念转型的宏观背景下，社区养老呈现出社会化的样态，更有精细化趋势。随着社区养老的精细化与均衡化的推进，技术化与现代化的养老模式逐渐涌现。特别是在养老发展多元化的进程中，社区养老呈现出产业化之势，并将养老内容从单一生活照料推向生活照料、精神抚慰、日常护理兼顾发展，将养老理念从老有所依推向健康养老、智慧养老、旅游养老等。(16)梁义柱：《养老产业化的发展路径选择——从物质养老到精神养老》，载《东岳论丛》2013年第3期。其中，长护险便是针对社区特殊人群的技术化服务方式。随着老龄化的加快与养老需求精细化的发展，医养结合模式成为融合社会、市场与政府多方力量，提升养老水平的有效方式。

在宏观政策层面，自2011年开始，国家政策层面首次提出医养结合的模式，医疗养老被正式提出。2016年6月，人社部印发《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》标志着长期护理保险的医养模式正式提出，上海、苏州等15个城市被选作为试点地区。2016年10月国务院颁布《“健康中国2030”规划纲要》，健康老龄化被纳入国家战略。原本三年试点时间，2020年国家医保局起草《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》新纳入14个试点城市，进行为期2年的试点实验。据数据显示，长护险试点时间内，实际试点城市从拟定政策制定的15个扩展到50个。这说明长护险试点问题之广，涉及之深，亟需更多的实践支撑。

长期照护保险是以给予护理服务费用补贴的形式，为因伤残、疾病或年老而需要长期照顾的服务对象提供服务的健康保险。(17)刘晓梅，张昊：《我国长期照护保险可持续运行的机制完善》，载《学习与实践》2020年第5期。杨团认为，长期以来，国家投入的长护险资源并未取得预期效果，服务对象没有瞄准失能老人，将养老和长照混为一谈，部门分割各行其是。(18)杨团：《中国长期照护的政策选择》，载《中国社会科学》2016年第11期。基于情境主义制度安排，长照险存在绩效不足和风险较高的问题。(19)陈伟，黄洪：《长期照护制度中的“绩效同构”与“风险共担”:一个“协同治理”的解释框架》，载《浙江学刊》2017年第2期。然而，对长照险的认知，更多是集中于筹资问题。(20)朱铭来，朱浩：《长期照护保险的筹资规模和机制探讨》，载《中国医疗保险》2016年第9期。刘军等人认为，考虑到当前各地的差异，“就地老化”是失能老人长期照顾的社会政策设计总体目标。(21)刘军，程毅：《老龄化背景下失能老人长期照护社会政策设计》，载《云南民族大学学报(哲学社会科学版)》2017年第4期。医养结合型社区养老是拓展社区养老实践、提高老年生活质量的创新路径之一，也是当前长护险的有效实践路径。(22)易艳阳：《医养结合型养老社区:内涵逻辑、实践困囿与优化方略》，载《内蒙古社会科学》2020年第1期。从社会保险视角看长护险，可以认识应然层面的制度设计，但缺少实然层面的服务需求。长护险的社会实践，实然是社会保险制度应该服务于社会保障的问题，那这其中必然牵涉到长护险的需求表达与需求实践。因而医养结合型社区养老涉及居家养老与长护险制度设计两个层面的问题。以社区为单位的长护险考察则将社区养老与长护险制度有效结合。

基于此，笔者以S市W区T社区的实践经验为田野资料支持，了解当地长护险的实践机制与运作逻辑。研究方法上采取无结构访谈，辅之以查阅相关文献资料。通过访谈服务对象、社区工作人员、护理员、机构负责人、服务对象家属、区民政局负责人等相关者了解社区基本情况以及长护险的运作逻辑。根据田野资料，笔者认为当地的长护险实践呈现出居家护理与社区养老互构的形态。以外部资源输入，动员社区主体，保障长护险的供给有效，达到社区养老的供需平衡，并对当前社区养老社会化进行回应。

T社区位于S市中心城区的边缘地带，隶属于W区G街道，是老旧小区。辖区面积广阔，社区规模体量较大。社区居民形态呈现为两类：一类是在附近工厂务工为主的流动人口，以中年群体为主，占社区总人口的三分之二；一类是城市化和工业化进程中的还建居民，以老年群体为主。现有60岁以上居民3046人，占户籍人口的36.6%，按照国家标准属于深度老龄化。根据实践观察亦是如此，该社区年轻人结婚后会在外买商品房，为了孩子教育把户口迁出去。而且受当地家庭结构和婚姻观念的影响，人口结构呈现出421倒金字塔特征，老龄化较为严重。T社区的社区养老福利体系主要是以长护险为形式的社区护理，由A机构承担。A机构是经过W区民政局招投标，竞标成功后在全区范围内实施的长护险具体负责机构，于2018年进入社区。全区共设置36个服务站，G街道2个服务站点，惠及G街道服务对象600余人，其中T社区现有服务对象200多人，日间照料员31人。

二、社区医养互构模式的运作逻辑

S市是首批长护险试点城市，2017年10月正式开始实施，第一阶段截止2020年4月，总共有3.1万人累计享受服务待遇价值2亿元；2020年4月开启第二阶段实施计划，由市医保局与两家保险公司负责。与此同时，S市养老护理事业也得到同步发展，居家护理机构从第一阶段的15家增至62家。长护险原本作为专业性较强的医养服务供给，但是在当地的实践中能够根据社区需求有效调适，成为居家医护服务与社区养老互惠互利的过程。具体而言，主要体现在服务对象、服务监管、服务内容与服务主体的在地化。

(一)服务对象筛选机制健全

长护险由政府与保险公司合作，以招投标的形式委托第三方负责，行政业务主管单位负责监督与考核。而服务机构的招投标金额则根据服务对象数量和程度来确定。在经济刺激下，服务承接机构有动力在社区中发现有需求的群体。倘若服务机构虚报或者多报，医保局会聘请第三方核查。自下而上的上报系统中会层层审核，利用制度系统将不合理的成员过滤掉，进而达到对服务对象的精准化甄别。W区民政局工作人员表示“社区上报来的服务对象每一个都要电话访谈，这个我们是委托给第三方机构做的，如果服务对象不合理可以直接取消。另外，服务对象的筛选也是个动态管理的过程，即使是在初期被评上了后期也在不断调整。”A机构本社区站点负责人表示，“自机构承接社区的项目以来，服务对象在不断地增加，也不断地调整了一部分。受项目总体容量以及机构招募的护理员限制，护理员不够时，会筛选掉那些特别重或者特别轻的。”

服务对象的产生有着明确的界定。老年人发病半年以后叫做“病源”，经过为期20天的服务对象确定审核周期后才可以接受服务。其服务对象产生也是由个人或家庭向居委会提出申请，街道审核，区医保局复核并就失能程度划分等级(共有重度、中度、轻度三等，轻度的不给予护理)，然后根据区域所属向护理机构派单。按照S市长护险政策规定，长护险参保人员为因年老、疾病或伤残导致失能的、生活不能自理的人群。在实践中，T社区所筛选出来的完全是老年人，没有年轻失能人员。所呈报甚至经审批通过的潜在人员并不能都享受服务，服务机构会针对护理员数量和需要服务的群体协调接受服务的人群。

(二)服务主体聘用内生化

服务主体为机构选聘的护理员，是由机构就近在本街道招募的50岁到60岁的中年群体，以女性居多。护理员上岗前，机构会为护理员组织短期培训。护理员多居住在G街道，分配服务对象按照就近和病情高低均配，但是需要遵守亲属回避原则，即直系亲属不能护理自家人。A机构设置了一系列的奖励和吸引措施，吸引介绍护理员尤其是介绍男护理员，及发现“病源”。护理员介绍引进一名新护理员做满一个月奖励50元，若是引进男护理员做满一个月奖励80元。护理员每发现一个“病源”奖励100元。机构通过经济激励的措施，既保障社区内部的潜在服务对象得到充分发掘，又保障护理员队伍的充实与丰富，进而有效化解护理员不足的困境。

从群体特征来看，护理员通常是赋闲在家，而又因为家庭中有需要走不开，不能完全投入到劳动力市场中。通过在家门口做护理工作既能够补贴家庭收入，又能兼顾家庭，而且通过服务别人能够找到自身的价值感与意义感。如护理员李阿姨，57岁，G街道人，家住隔壁社区。李阿姨以前乳腺动过手术，不能从事体力劳动，近十年一直闲赋在家。看到机构在社区中招募护理员，自己便以尝试性的心态报名，截止笔者访谈时，李阿姨已经在机构工作2年，转到T社区也已2个月。李阿姨认为，这样一份工作是自己力所能及，还有善心意味，可以补贴家用，自己会一直做下去的。

(三)服务内容的需求本位

服务内容方面，长护险在地化实践表现为以服务需求为导向。根据S市长护险政策设计，长护险实施有着明确且详细地护理待遇标准和服务项目内容。其中服务内容设置20项，这些服务项目的服务次数、服务时间和服务标准也都明确标明。但是，20项服务其中有些是与医学相关的，专业性要求高。因为护理员是临时招募，专业水平低，专业技能培训缺乏，护理员只能提供简单的日常生活照料服务，如洗头、协助沐浴，铺床、打扫卫生等。而这些生活中的不便，恰是老年人保障生活质量的基本追求。如保持身体的清洁、家庭的干净等，看似对普通人来说较为平常的事情，对那些生活不能自理的服务对象而言是难以自我实现的奢求。不过机构明确规定护理员不能提供做饭等保姆式服务，或者为其他家庭成员的连带式服务，这保证了服务的针对性和服务的有效性。如顾某的一位服务对象为87岁的老奶奶，半身瘫痪，走路需要人扶着。老人子女日常上班不在家，给老人聘请一位钟点工，负责给老人做饭、打扫卫生。但是因为老人脾气不好，钟点工很少与其沟通。顾某接手后，每次上门服务主要侧重在和老人沟通，天气好时会推着老人出门晒太阳，与邻居聊天。曾经有一段时间，老人绝食四天不想活，顾某上门后耐心劝解，并给老人喂饭，赢得老人的接纳和服务对象家人的尊重。而倘若按照标准化的服务流程，服务并不涉及情感上的链接，但是顾某在为这位老人提供服务时以情感关联为主的生活服务能够有效满足需求，补足家庭缺失的角色。

服务标准设置的规则化与服务可能性之间的张力激活了护理员的自主性。在有限的服务时间挤压下，为保证服务质量和服务效果，护理员需要从服务对象的实际出发，满足服务对象的最大需求。A机构长护险按次供给，每个服务对象提供两次服务。但是，要按照服务设置的标准，在实践中很难按照要求操作。20项服务流程操作下来，就要花费半天的时间。当前服务设置是每次2小时，重度每月12次，中度每月10次。通常情况下每次2小时的服务时间是紧张的，在有限的时间中，护理员只能从生活的角度出发为服务对象提供最紧缺的服务。而在有限可计算的服务次数中，护理员与服务对象之间注重情感上的沟通。对于那些卧病在床不能动的而言，有可以倾听交流的对象，满足精神慰藉也是其需求的一部分。

(四)服务监管的非规则化

T社区长护险以居家照料的方式进行，由区社保局和保险公司合作，社保局负责制定标准与服务内容，保险公司负责资金的使用。从监管部门来看，长护险涉及多个部门的监督和考核。各部门除了通过制定考核标准对承担护理的机构及个人进行约束外，还通过聘请第三方机构、运用精细化的技术手段对主体进行考核监督。而对于护理员个人而言，除了长护险各主管单位的约束外，还有机构的考核监督。首先，护理员需要接受服务考核。主要包括服务时长的确定、服务内容考核与服务满意度的回访。时效考核采取扫码考核的技术方式，护理机构会发放工作手机，在服务对象家中贴专属二维码，要求护理员进场扫一次，离场时再扫一次。护理员的服务内容考核以记录的形式由机构代替。A机构聘请的护理员大多是以兼职性质，护理员只负责护理服务，填写护理员，服务内容的系统录入等信息由机构站点完成。因此，护理员的服务内容考核具有一定的自主权，这个自主度取决于机构的包容度。在实践中，A机构负责人认为只要保证服务效果，服务内容的考核由站点负责填写。所以对护理员而言，考核标准的约束小一些，能够根据服务对象的实际需要作出相应的调整。护理员陈某讲述“一位90多岁的老人，有一次服务时洗漱花费3个小时。帮她洗澡时，老太太抱着衣服不让洗，自己也不能完成。最终打电话给其儿子，让服务对象的儿子帮忙”。

其次是服务评估方面，主要包括电话回访访谈对象、服务单记录等方面。由于项目运营时间不长，机构以及监管部门都处于探索阶段，在评估方面不够规范、也不完善。项目负责人给予护理员相对地自主空间，护理员的服务内容、服务考核等方面并未严格死板执行，而是根据实际情况由项目主管统筹协调，以及协助护理员处理许多程序性事宜。服务监管以及服务程序的非规则化，有效避免服务因监督和考核而造成的内卷化，最大程度地保障护理员的精力是指向服务对象的。

从T社区的长护险实践机制可以看出，长护险的运作能够有效满足服务对象的需求，实现长护险的医养功能。这种在社区内接受服务，由社区居民提供的服务，其本质对参与双方均有利。服务对象在这个过程中享受服务，他们生活中的日常性需求得到满足，老年人熟悉的生活场域诠释着老有所需、老有所乐。护理员也可以利用自己的闲暇时间，在家里门口工作，通过劳动获得收入，解决家庭闲置劳动力的非正规就业。这一模式成为社区、服务对象和护理员三方互惠型的方式，而且将医疗照护与社区养老相结合，避免多元养老带来的作用相互切割。这种社区互惠式的医养方式，使社区养老呈现出共建共享的养老模式，进而明晰不同养老主体的功能，保证养老供给的对象精准、供给内容需求本位、服务主体有保障。

三、社区医养互构模式的生成机制

长护险实践中的互构式养老模式，实现了以社区为平台的医养结合，回应了当前社会中养老的多元需求，满足中国式社区养老对“在地老化”的追求目标。互构式的优势是，养老与社区场域耦合，市场化的社区服务弥补家庭养老的不足，激活社区力量参与养老互助的活力，以制度化输入的方式实现养老要素的有机结合。

(一)医养服务实践的在场性是互构得以实现的根本保障

“在地老化”需要立足于生活场域的养老服务，而长护险能够形成的社区医养模式为养老互动在地化提供保障。形成养老行为在地化的要求是社区能够激活服务力量，形成有服务意愿的护理员队伍。作为地域相连、实践相知的共同体成员，护理员与服务对象之间能够建立起超越单向度市场雇佣关系的情感关联。情感链接的服务关系能够在服务中激活护理员的同理心，产生共鸣，将市场化行为养老转化为类家庭式养老。因而，长护险作为市场化的养老能够具有社区性，核心是服务提供者，即护理员是社区内生的。

社区护理员的群体特征成为医养在地化结合的前提。护理员所具有的社会身份，使长护险服务中的契约关系具有社会关系的链接。A机构负责W区长护险项目主任表示，目前长护险项目在招聘护理员时会从社区中发掘可能的护理对象，鼓励被照料家庭成为护理员。因为服务对象的家人对护理员角色会有更多的身份认同，在服务别人时也会更加尽心。而且机构在安排服务关系时，鼓励就近、近亲的原则，但不予直系亲属自我照料。既有的护理员都是安排在本社区或者相近社区，其他地区的护理员会就近安排到当地。在地化的护理，能利用社区内部既有的熟人关系，T社区原本就是周边村庄组成的安置社区，社区内部的熟人结构与熟人关系网络仍然存在，加上自安置以来利用传统村落的生活习惯和社会规则也在不断地建构着新的社会关系，这样因地缘、亲缘、血缘建构起的社会关系网络融入到医养关系中。

护理员身份的在场，不仅是关系在场，而且是情感在场。护理员是一群有着闲散的时间，又要兼顾家庭没有大块时间并且走不开的人。接受这样一份时间灵活、日常性化的工作，护理员既能够赚钱补贴家用，又不耽误自己在家庭中的事务。如护理员王某，没做护理员之前赋闲在家带孙子，现在孙子上学自己只需做饭、打扫家务，空余时间较多。做护理员之后可以将工作时间与家庭工作错开，兼顾两头。而且，这类人群的年龄结构和家庭结构能与服务对象产生共鸣。她们作为中年女性群体，体尝过生活中的酸甜苦辣，情感细腻，看到一些特殊老人，特别是生活不能自理，遭遇重大创伤的群体，容易激起他们内心的柔软与慈爱。甚至有些护理员家里也有老人正在接受其他人的服务。如护理员张某，其公公生病卧床，经过审核后由机构安排服务。在公公接受服务过程，她感受到护理员的作用，认为这是一份有爱心的职业，并且自己在家又走不开，做这样一份兼职式的工作也能弥补家用，自觉加入进来。

(二)医养服务实践的家社互构性为家庭养老提供了重要补充

在中国传统观念中，养老是家庭发展周期继替的使命。以亲缘关系为基础的家庭养老能够满足老年人的生活需求。(23)谭丽：《农民依靠家庭养老保障的现状与问题——以家庭财产与养老权为视角》，载《黑龙江社会科学》2015年第6期。而随着家庭结构趋向独子化、人口流动加剧，家庭养老难以满足日益扩大化的养老需求。以长护险的实践为形式的医养结合方式，能够以类家庭养老的特征为老龄群体家庭养老不足提供补充服务。首先，以类家庭养老为形态的护理式养老，服务内容兼具情感抚慰、生活照料和日常护理三重需求。护理员的服务内容是以三重需求相互交织为基础的，多重服务的护理内容建立以家庭为基本单位的养老体系。进一步讲，服务内容多样式巩固养老的家庭单位，以耦合进家庭形态的方式对家庭养老进行补充。在现阶段，社会福利体系保障多元化的情况，更加凸显家庭情感照料的功能，而护理员以情感打动、心理慰藉为主的方式弥补老人对家庭的需求。张某护理一位独居老人时，孩子不在身边，虽然为她请了保姆，但是保姆工作较为例行化、程序化，只关注到服务对象的生活需求，不会与服务对象过多交流。张某接手后，得知服务对象已聘请保姆，便将服务侧重在同老人的情感交流，如推着老人晒太阳、聊生活等。生活照料是以服务对象日常生活中所需为主，补位家庭养老角色的缺失。年轻子女们面临工作的压力，很少关注到老年人日常生活中身体的需求，如身体护理。护理员每隔一周左右的时间给老年人洗洗澡、进行身体上的护理，这些正是老年人群所需的。

其次，长护险的服务供给离不开护理员同服务对象家庭的信任与合作。一方面，护理员的家庭补位者角色需要同成员家庭的合作；另一方面，居家型的医养服务能够满足失能老人的生活需求，但因介入空间的私密化和介入的深入性，需要护理员同家庭建立信任关系。因为家庭空间场域的私密性，以及护理介入的深度性，容易导致服务对象监护人产生矛盾纠纷与不信任问题，如财产丢失等。与其说护理员在为服务对象提供服务，不如说护理员嵌入到服务对象的家庭中。这种深度嵌入的服务需要双方建立良好的关系，并需要处理好契约型关系的伦理价值问题，在情感和行为上建立家社互构机制。

(三)制度输入和资源支持是互构式医养结合的兜底力量

制度输入提供稳定且持续的医养互助生产机制，使得医养结合的再生产成为可能。长护险制度政策的实施为社区医养结合与社区力量的动员提供参与平台。在T社区医养模式的养老实践中，可以看出，动员养老社区的人力资源建立社区养老秩序，通过长护险的制度安排激活了社区医养新路径。首先，长护险制度的输入为失能老人群体提供老有所养的保障。长护险的服务对象是老年群体中生活困境相对较大、自主能力较弱的人群，他们是老年群体中无法自养，最需要照料的群体。长护险以制度化的方式，实现了养老的公正与义务。家庭的弊端在于，失能老人生活质量很大程度取决于家庭资源禀赋，不同家庭中老年群体的生活具有差异性。(24)黄健元，常亚轻：《家庭养老功能弱化了吗？——基于经济与服务的双重考察》，载《社会保障评论》2020年第2期。而制度化的政策设计具有统一性，能够保障养老的服务绩效并规避风险，具有社会正义性。

其次，制度化的设置为社区力量参与社会护理体系提供稳定平台。以社会力量为主导的社区养老不具稳定性，秩序再生产效能低，受组织者的领导特质等因素影响波动较大，难以形成制度绩效。长护险政策以行政力量建立稳定的照护框架，保证了养老秩序再生产的稳定性。

当前社区医养结合的模式设置，其核心困境是集资难，没有资金保障。有研究考察长护险试点城市的学者认为，长期照护保险筹资依赖于医保基金划转，资金来源单一。(25)张颖：《试点城市长期照护保险筹资问题探析》，载《沈阳师范大学学报(社会科学版)》2020年第5期。因而，有学者试图提出市场化的解决之道，建立综合养老社区以地产养老的商业化行为。(26)谷月昆，冯长春：《综合性养老社区开发运营困境与可行性模式研究》，载《现代城市研究》2020年第4期。纯商业行为会失去养老的公益性，社区养老作为准公共品，蕴含社会正义之要义，市场化行为以营利为目的，自然会挤压养老制度绩效空间。S市长护险得以实现的资源保障原因有两点：一是当地经济基础深厚，能够支付其长护险的保障资金转移支付。按照设计，S市在长护险的试点第二阶段将会拓宽筹资来源，适当收取企业或个人费用，以建立多元筹资渠道。二是以动员社区为主导的照护模式较于纯市场行为费用较低。当地很多护理员都是兼职性质，护理员在照顾家庭之余就近工作，每次36元，对于当地闲置在家的中年女性而言，收入水平是可以接受的。根据S市最新政策规定，重度与中度群体护理费用为每次75元。

四、超越市场与社会：社区互惠养老的耦合路径

时代的发展呼唤着新的养老供给。为回应当前社会养老问题的复杂性与多样化，各种养老模式层出不穷。从养老责任主体来看，当前养老存在三种力量。一是强调行政力量的主导地位与国家在养老中的作用，此类养老模式主张国家通过社会保障体系建设以及社会政策制定，承担家庭缺失的养老责任。二是强调市场力量对养老服务的商业参与，主张放宽养老服务的市场准入机制，鼓励更多的市场力量进入养老领域。由此，市场力量探索出以资本为中心的多样式养老服务，如以房养老、机构养老等。三是强调发挥社会力量，鼓励激活社区有生力量参与，以更广泛的主体建立社区自养机制。行政力量导向的国家会极大地增加国家财政负担，市场化力量的介入使养老失去公平性与公益性，社会力量的参与难以获得有序地继替。无疑，多元化养老成为回应当前养老需求的有效路径。但是养老多元化的问题是如何形成多元互构，如何形成多元合力而非多元张力。从实践来看，不同养老责任主体具有不同的能动性，能形成不同的养老形式。有研究指出，集体主导的村社养老模式以风险分担、分流治理和监督制衡的养老治理结构建立起低成本、高福利的养老秩序。(27)李永萍：《“多元一体”:集体主导的村社养老模式——基于闽南乡村敬老院的个案考察》，载《求实》2020年第5期。而在福利多元主义看来，不同养老服务主体应当明确定位。(28)李静，沈丽婷：《福利多元主义视角下大城市养老服务主体的角色重塑》，载《河海大学学报(哲学社会科学版)》2020年第4期。落脚于居家养老服务方面，多主体需形成分级分类管理，并培育养老服务市场。(29)彭青云：《多元主体视角下社区居家养老服务路径探索》，载《浙江工商大学学报》2019年第3期。

从S市长护险的地方实践可以看出，医养照料和居家养老在社区中的互构模式是低成本、高公共性的养老秩序。首先，长护险的制度设置建立起有效的服务对象筛选机制，使服务真正惠及有需要的群体。在当前各种普惠型福利直达个体的保障体系中，失能老人和高龄老人是对养老服务有更深需求的群体。其次，以在社区内选拔护理员的方式激活社区内部的养老服务供给力量，进而将外部输入地市场型养老服务的契约关系嵌入熟人关系体制中，充分利用和发挥了熟人社会内部的互助基础。而服务供给主体利用制度化的养老规则耦合进市场关系中获得家庭收入。可以看出，当前的长护险实践机制以社区为平台，通过制度输入和资金扶持的方式建立起准公共品的医养结合养老秩序。具有公共品性质的养老秩序，在稳定且持续地再生产中演化为社区互惠形态。服务对象通过长护险的政策获得服务，缓解家庭照料的压力；护理员通过提供服务增加在地化收入，又能照顾家庭；社区通过养老秩序激活公共性，助力于社会治理；而长护险则通过社区在地化的方式使政策效益最大化。从养老服务主体看，长护险的落地实践超越社区养老中的市场、社会与行政之争，以在地化的方式实现多元主体的有效结合。因此，养老秩序的达成在于多元主体如何相互耦合，形成互惠秩序。

应当指出的是，当前长护险实践形成的互惠型医养秩序，其实践的基础是长护险的政策执行制度不完善。根据S市长护险试点第二阶段的规定，将明确划分医疗护理、生活护理服务范畴，并且鼓励设置养老型医疗机构。随着长护险制度的不断精细和考核标准的不断明确，执行主体的自主空间必将受到消解。彼时，养老秩序是否会对医养互构的社区养老产生挤压，则需要进一步研究。