肺结核中西医治疗现状

（通辽市传染病医院 结核病区，内蒙古 通辽 028000）

0 引言

肺结核系为肺部感染结核分枝杆菌所引起的慢性呼吸道传染性疾病，中医称之为“肺痨”。WHO发布的《2018年全球结核病报告》表明[1]：估算2017年中国结核病发病数为88.9万，占全球9%，结核发病率63/10万，我国居结核病高负担国家第二位，结核病仍是全球十大死因之一。结核病已经成为一个备受关注的社会公共卫生问题，流动人口的增多、耐药尤其是耐多药结核病患病人数的增加及人类免疫缺陷病毒与结核分枝杆菌双重感染情况的出现，为人类控制结核病带来了新的挑战，现将中西医对肺结核的治疗综述如下。

1 肺结核的中医治疗

1.1 中医对肺结核的认识及治疗原则

《内经》对本病的临床特点有较具体的记载，认为本病是属于“虚劳”范围的慢性虚损性疾病，如《素问·玉机真脏论》言：“大骨枯槁，大肉陷下，胸中气满，喘息不变，内痛引肩项，身热，脱肉破䐃……肩髓内消”。汉·华佗已经认识到本病具有传染的特点。唐·王焘《外台秘要·传尸方》进一步说明了本病的危害：“传尸之疾……莫问老少男女，皆有斯疾……不解疗者，乃至灭门”。元·葛可久《十药神书》收载十方，是我国现存第一部治疗肺痨的专著。明·虞抟《医学正传·劳极》则提出“抗痨杀虫”和“补虚培元”两大治疗原则。

1.2 中医对肺结核的辩证分型治疗

该病病位在肺，久则损及脾肾两脏；病理性质以阴虚为主，治疗上以滋阴为主，火旺者兼以降火，如合并气虚、阳虚见证者，则当同时兼顾。目前常见证型为肺阴亏虚、阴虚火旺、气阴两虚、阴阳两虚四证，尚总结出肺脾两虚、肺肾两虚、肝火犯肺、痰热蕴肺、脾肾阳虚、瘀阻肺络、阴虚血瘀等多种证候分布，以供临床参考使用，处方用药随证加减[2-4]。无论耐药或非耐药肺结核，中药均发挥了其协同增效作用[5-7]。

1.3 针灸治疗肺结核

运用“望闻问切”四诊诊察疾病以获取病情资料，进一步明确疾病的病因、病位、病机及标本缓急，在此基础上进行相应的配穴处方，依方施术，以通经脉，行气血，调脏腑，和阴阳，从而达到治疗疾病的目的。分为针刺及艾灸两种疗法。

（1）针刺：刺法属于中医外治法，从砭石疗法发展而来。古人有疾反映在经络和腧穴上时，出于自我医治的本能而刺激这些部位，逐渐发现身体某些特殊部位具有治疗作用，进而研制专门工具用以治疗。肺结核针刺治疗取肺的背俞穴、募穴及手太阴肺经穴位为主。常选穴位有[8]肺俞、中府、太渊、三阴交；痰湿蕴肺配丰隆，肺阴亏耗配膏肓，痰中带血配孔最。肺结核病位在肺，肺俞为肺气所注之处，位临肺脏，可调理肺脏气机，使其清肃有权，该穴泻之宣肺、补之益肺，无论虚实及外感内伤的咳嗽均可使用。中府为肺的募穴，与肺俞相配为输募配穴法，可调肺止咳；太渊为肺之原穴，本脏真气所注，可肃理肺气；三阴交为肝脾肾三经之交会穴，可疏肝健脾，使肝脾共调，肺气肃降，痰清咳平；丰隆为足阳明胃经络穴，善治咳嗽、痰多等痰饮病证；膏肓为足太阳膀胱经穴位，善治气喘、咳嗽、肺痨等肺系虚损病症及健忘、遗精、盗汗、羸瘦等虚劳诸证；孔最为手太阴肺经郄穴，主治鼻衄、咯血、咳嗽、气喘、咽喉肿痛等肺系病证。针刺太渊注意避开桡动脉；肺俞、中府不可直刺、深刺，以免伤及内脏。任宏丽[9]等人研究了近代针灸治疗肺结核选穴特点，发现腧穴配伍中，肺俞、膏肓、足三里是使用频次位居前三的腧穴；特定穴中，五输穴的使用频率居首位。

（2）艾灸：是指利用艾叶点燃后在穴位上或患处进行烧灼或熏熨，借其温热性刺激及药物的药理作用，以达到防病治病目的的一种外治方法。《医学入门》中所说：“凡病药之不及，针所不到，必须灸之”概括了灸法在临床中的应用价值。艾叶气味芳香，味辛、微苦，性温热，具纯阳之性。《本草从新》言艾叶能：“回垂绝之阳，通十二经，走三阴，理气血，逐寒湿，暖子宫，止诸血，温中开郁，调经安胎……以火灸之，能透诸经而除百病”。艾叶具有温经通络，散寒补虚，培元固本，扶正祛邪的功效。经辩证若患者为寒证、虚证，可予以选用。《丹溪心法·咳嗽》：“治嗽灸天突穴、肺俞穴，大泻肺气”。现代药理学及临床研究表明[10]艾灸可以调节白细胞、增强吞噬细胞的功能以及调节NK细胞，从而达到调节免疫功能的作用。杨斌等[11]研究结果显示艾灸治疗肺结核组的T淋巴细胞亚群、CD3+、CD4+/CD8+比值、NK细胞数均显著高于常规治疗组。

2 肺结核的西医治疗

2.1 肺结核化学治疗

遵循“早期、规律、联合、适量、全程”的用药原则，分为强化期及巩固期两个治疗阶段。强化期阶段以杀死繁殖期细菌，防止或减少继发性耐药的发生为目的；巩固期以杀死残留病灶内少数代谢低下或半静止状态的结核分枝杆菌，防止复发为目的。

2.1.1 非耐药初治肺结核的治疗

2HRZE/4HR,强化期：异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺，每日一次，共2个月；巩固期：异烟肼、利福平，每日一次，共4个月。或可应用固定复合制剂，患者服用方便，避免单药应用造成耐药结核病。

2.1.2 非耐药复治肺结核的治疗

2HRZES/6HRE，强化期：异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、链霉素，每日一次，共2个月；巩固期：异烟肼、利福平、乙胺丁醇，每日一次，共6个月。因故不能应用链霉素者，延长1个月的强化期，即3HRZE/6HRE。

2.1.3 耐多药肺结核的治疗

目前有长程和短程两种可选方案，长程方案是指至少由4种有效抗结核治疗药物组成的18-20个月的治疗方案；短程方案是疗程为9-12个月的治疗方案[12]。

2.1.3.1 短程方案

未接受或接受二线抗结核药物治疗不足1个月的新诊断耐多药患者适合短程治疗方案，通常短程方案为4-6Am（Cm）-Mfx（Lfx）-Pto（Eto）-Cfz-Z-Hhigh-dose-E/5 Mfx（Lfx）-Cfz-Z-E。强化期4-6个月，巩固期5个月，每日一次给药。存在以下情况之一者不能使用短程方案：①对耐多药短程方案中任何一种药物耐药或可疑无效（异烟肼耐药除外）；②使用过方案中一种或多种二线药物超过1个月（除非已经证实对这些二线药物敏感）；③对短程方案中的任何药物不能耐受或存在药物毒性风险（如药物间的相互作用）；④妊娠；⑤血行播散性结核病、脑膜或中枢神经系统结核病，或合并HIV的肺外结核病。

2.1.3.2 长程方案

WHO根据药物使用有效性与安全性的最新证据，将抗结核治疗药物按选择先后顺序重新划分为A、B、C3组。A组是首选药物，包括左氧氟沙星/莫西沙星、贝达喹啉、利奈唑胺；B组为次选药物，包括氯法齐明、环丝氨酸/特立齐酮；C组是A组和B组药物不能组成有效治疗方案时可添加的药物，包括乙胺丁醇、德拉马尼、吡嗪酰胺、亚胺培南/西司他汀、美罗培南、阿米卡星/链霉素、乙硫异烟胺/丙硫异烟胺、对氨基水杨酸。全程口服方案：6Lfx（Mfx）-Bdq-Lzd-Cfz-Cs/12 Lfx（Mfx）-Lzd-Cfz-Cs；含注射剂方案：6Lfx（Mfx）-Bdq（Lzd）-Cfz（Cs）-Pto-Z（E）-Am（Cm）/12 Lfx（Mfx）-Cfz（Cs）-Pto-Z（E）；强化期6个月，巩固期12个月，每日一次给药。选择药物时口服药物优先于注射剂。

2.2 免疫治疗

结核病患者存在Th1/Th2应答失衡，表现在全身性Th1细胞因子水平降低，而Th2细胞因子水平增加，但在感染局部仍有高水平的Th1细胞因子产生。重组人γ-干扰素、沙利度胺的临床应用并未达到预期效果，多剂量热灭活母牛分枝杆菌菌苗的治疗价值尚存有争议[13]。高瑜[14]等人应用胸腺法新辅助治疗耐多药肺结核，应用胸腺法新的观察组治疗后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平、肺部病灶总吸收率、空洞闭合率均显著高于对照组，CD8+水平显著低于对照组(P<0.05)。

2.3 介入治疗

是在内镜、超声、X线、支气管镜等技术直视或监视下，将专用导管、针、治疗器械等插入患病脏器局部，使用药品或物理等疗法对疾病达到治疗的方法。具有操作简便、创伤小、恢复快、安全性高的特点。

2.3.1 经支气管镜介入治疗

更藏尖措[15]等人回顾研究了气管镜下冷冻术、氩等离子凝固术分别联合球囊扩张治疗结核性支气管狭窄的临床疗效，其结论提示对肉芽增殖型或糜烂坏死型支气管结核引发的气道狭窄，冷冻联合球囊扩张与氩等离子凝固联合球囊扩张均是较为有效的支气管镜治疗手段，前者在近期疗效及并发症方面较后者具有优势。对气管严重狭窄，管壁软化支气管结核的支撑，气管、支气管瘘口的封堵可进行支架置入术治疗。

2.3.2 选择性气管动脉栓塞术

茅惠娟[16]等人对37例肺结核咯血患者行支气管动脉栓塞治疗后进行疗效观察，治愈30例(81.1%)，显效4例(10.9%)，好转2例(5.4%)，无效1例(2.6%)，她们认为该项技术治疗致命性大咯血，可显著降低窒息等并发症的风险，应列为治疗急诊大咯血的首选手段，值得在临床推广。

2.3.3 胸膜粘连术

主要是利用物理摩擦、化学物质及生物免疫制剂等导致急性胸膜内皮损伤、炎症反应并纤维化形成，从而使胸腔粘连固定、硬化，使胸腔积液增长缓慢或不再增长，使破裂的脏层胸膜修复，气胸消失。有学者表示滑石粉粘连效果最好[13]，但有学者认为医用明胶的效果优于滑石粉、红霉素等粘连剂[17]。厍启录[18]对顽固性胸腔积液进行胸膜粘连术治疗，治疗组33例结核性胸腔积液患者采用胸腔闭式引流术及注入医用明胶的治疗方法；对照组30例结核性胸腔积液患者采用常规胸腔闭式引流术，结果治疗组总有效率为 92.86%，对照组总有效率为38.10%，两组比较差异有统计学意义(P<0.01)。

2.3.4 CT引导下经皮肺穿刺空洞内给药术

谢宝君[19]等人将81例耐药结核空洞患者分为两组，分别进行纤支镜介入术及CT引导经皮肺穿刺注药术，结果显示两种介入治疗术对耐药结核空洞均有满意疗效。并且进一步提示出直径较小、位于肺野中内带的耐药结核空洞，纤支镜介入组有满意疗效且并发症发生率低；位于肺野外带、直径较大的耐药结核空洞，CT 引导下经皮肺穿导管给药术疗效好且并发症发生率低。两种方法作为耐药结核空洞治疗的有益补充，可依据患者具体情况灵活使用。

2.4 外科手术治疗

肺结核短程化疗治愈率可达90%以上，外科疗法已处于结核病治疗的辅助地位，但仍是不可缺少的，且术前术后必须应用有效的抗结核药品配合治疗。朱昌生[20]等人回顾分析了行肺切除手术的164例（电视胸腔镜手术组85例和开胸组79例）肺结核患者及行肺叶切除的97例（电视胸腔镜手术组36例和开胸组61例）肺结核患者的临床资料，结果显示胸腔镜手术组在手术时间、术中出血量、术后引流量、拔管时间、术后住院时间等方面要明显短于或少于开胸组；但在术后并发症方面，两组差异无统计学意义。

2.5 营养支持治疗

营养不良与活动性结核之间存在明显的双向因果关系。结核患者应重点补充维生素A、B、C、D；热量与氮的摄入以268KJ/1g的比例适当，蛋白质每日摄入量约1.5g/Kg，尽量降低胆固醇、饱和脂肪酸的摄入量。营养物质可以食补亦可药物补充，营养可经过口服、管饲或静脉补充等多途径输入，尚需定期进行营养状态评估，调整营养支持治疗方案及注意防范相关并发症。

2.6 糖皮质激素治疗

进行有效的全身抗结核治疗是应用激素的基础。李春香[21]等人在总结专家共识及文献资料后表示：肺结核或合并顽固性咯血、结核性浆膜炎、结核性脑膜炎、变态反应综合征、气管支气管结核、抗结核药所致严重过敏反应和结核病合并其他需糖皮质激素治疗的疾病均可酌情运用糖皮质激素，可获得更好疗效。

2.7 心理关注及干预治疗

Khan[22]等发现，72.2%的结核病患者因诊断而有焦虑及情绪低落，27.8%的患者开始不接受诊断，延迟或拒绝治疗；Nadia[23]发现，因不了解结核病易引起患者恐病惧药心理。卢玉山[24]等人研究发现住院肺结核患者主观支持及支持利用率低，应实施包括心理干预的全面治疗。心理治疗是结核病综合治疗的重要组成部分，它可以协助患者正确面对结核病情，辅助患者顺利完成全程规范的抗结核治疗，提高结核病治愈率，降低复发、丢失、耐药等情况出现，提升患者满意度。

3 展望

我国国务院办公厅印发的《“十三五”全国结核病防治规划》指出：到2020年，全国结核病发病率下降到58/10万以下，疫情偏高地区肺结核发病率较2015年下降20%的目标。世界卫生组织提出，到2035年，终止结核病流行，届时要将结核病患病率降到10/10万以下。尽早发现传染源是控制结核病的核心环节，经积极治疗的结核病多数是可以治愈的，中西医合璧治疗肺结核能进一步改善患者临床症状、促进病情恢复、减轻抗结核治疗药物不良反应、缩短住院时间及提高患者生存质量[25]。日益严峻的耐药结核病疫情，横亘在结防工作者面前。贝达喹啉是近50年来第一个上市的抗结核新药，我们应该珍惜现有的抗结核治疗药物，对结核病患者普及耐药的危害性，积极主动学习耐药结核病防治知识以降低由医护人员对诊疗规范认识不足所导致的医源性耐药情况发生。