基于营卫气血理论探讨“孙络-微血管”滋生对糖尿病视网膜病变的影响*

吴虎强，夏泽梅，李苑碧，李月明

（云南中医药大学第一附属医院，昆明 650500）

糖尿病性视网膜病变（DR）是糖尿病患者最常见、危害最大的微血管并发症[1]；预计到2030年，全球DR患者将达到1.9亿人[2-4]；视网膜血管结构改变，血-视网膜屏障功能损害，导致微血管瘤、出血以及新生血管等的出现，是DR患者主要病理变化，患者主要以视力下降、眼前黑影飘动甚至失明为主要临床表现[5]。目前对于DR的治疗，非增值期主要以单纯控制血糖、血压、血脂等基础治疗，增值期以新生血管形成、视网膜缺血缺氧为主要特点，故治疗时主要是在基础治疗上，加以抑制促血管内皮生长因子（VEGF）、止血等为主，但患者总体治疗效果欠佳[6-9]。

中医药对于DR的治疗，有一定的经验及优势，认为本病证候特点是虚实夹杂、本虚标实，气阴两虚为主要病机，目络瘀滞、血不循经、溢于脉外为主要病变特点[5]。营行脉中，卫行脉外，营卫相携循行于脉道内外，营卫气血理论为脉络学中重要组成部分；“孙络”是脉络中最小单位，为营卫气血化生交会场所，这与西医“微血管”十分相似[10]。故以营卫气血理论为指导，基于视网膜血管壁“孙络-微血管”滋生探讨DR的发病机制，对于全面阐明DR病历机制有重要意义，也可为构建糖尿病视网膜病变模型提供理论依据，为中医药防治糖尿病视网膜病变患者寻找新靶点提供参考。

1 营卫气血理论对DR病机的阐述

1.1 营卫气血调和是机体生理功能正常的保障 营卫学说为中医理论的重要组成，最早源于《黄帝内经》，对营卫之气的来源、化生、功能特性及其与各种疾病、经络之间的关系，形成系统的理论体系，称之为营卫理论[11]。《灵枢》中记载：“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六腑，皆以受气。其清者为营，浊者为卫。”[12]说明营卫化生水谷，由胃肠道化生后，上输于肺，通过肺朝百脉功能运行去全身。《医宗金鉴》中记载：“营即血中之精粹者也，卫即气中剽悍者也，以其定位之体而言，则曰气血，以其流行之用而言，则曰营卫。”营卫与气血为体用关系，卫之体以气论，营之体以血论，气血之循行即为营卫，调营卫即调气血。营行脉中，卫行脉外，脉中营气、营血灌养五脏六腑及四肢百骸，脉外卫气防御外邪，顾护机表，温煦脏腑，因此营卫气血密不可分，互根互用，营卫气血相贯，共同维持机体生理功能[13-14]。

1.2 营卫气血失和是DR发生的病机 营主血属阴，卫主气属阳，营卫相辅相成，以气血流通为用，维持人体阴阳动态平衡，若营卫气血失常，则变生疾病[15]。在《伤寒论》中记载：“营卫不通，血凝不流。”故营卫失常，可导致气血瘀滞于脉道。中医认为DR为虚实夹杂、本虚标实之证，其基本病机可为营卫气血失和，卫气不固、营血不行，导致气血运行紊乱，久而血流不畅，目络不通，目失濡养，则视物不清。这与西医DR病理变化相一致，均为气血运行障碍及血管形态改变、血-视网膜屏障损害产生的病理产物，而该病理产物又增加DR病情的恶化。如陈可冀认为DR与血瘀有着密切的关联[16]；陈晓旭认为血瘀贯穿DR发展的始末，是其发生的始动因素[17]。西医认为，DR是由于长期糖代谢紊乱，血管内皮生长因子（VEGF）含量增高，对血-视网膜屏障产生较大损害，导致毛细血管周细胞选择性降低，通透性增加，视网膜血管微循环障碍、血流改变，使视网膜发生缺血、缺氧，最终导致新生血管的形成[18-20]。因此，基于营卫气血理论分析DR发生的病机，对于DR的治疗有着一定的指导意义。

2 “孙络-微血管”是营卫气血交会生化的场所

“络脉”最早可源于《黄帝内经》之中，在东汉张仲景进一步发展，创立了诸多行气活血化瘀通络之方，后在《临证指南医案》中记载络脉为“初病气结在经，久病血伤入络”，说明络脉病变亦为中医重要病机。《灵枢·脉度》记载：“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙。”说明络脉中，有大络、系络、孙络逐层分级，而孙络为脉络中最小末端，这与西医中大血管、小血管、微血管之分极为相似。在《类经·孙络溪谷之应》记载：“表里之气，由络以通，故以通营卫。”《素问·气穴论》中记载：“孙络三百六十五会……以通荣卫。”《灵枢·卫气失常》中记载：“血气之输，输于诸络。”《黄帝内经素问集注·调经论》中记载：“夫经脉之血……脉而络，络而孙。”说明孙络为营卫气血交会化生场所，营卫气血通过孙络进入五脏六腑及四肢百骸，营养机体，同时完成物质及能量的代谢转换[21]；而孙络结构具有网状性结构、弥散分布、气血双向缓慢流动的特点，这与西医中微血管的解剖形态、血液循环、细胞物质代谢相一致[22-23]。西医认为，血液中营养物质及阳气通过微血管到达全身各处细胞组织内发挥作用，又通过微血管将代谢产物携带排泄[24]。《寿世保元》记载：“血荣气卫，常相流通，何病之有，一窒碍焉，则百病由此而生。”说明孙络病变是影响营卫气血生化的主要原因。有研究证明，孙络病变有血栓形成、血流缓慢、血液瘀滞的孙络瘀阻，也有病理性微血管增生的孙络滋生[25]。DR的病理学基础就是视网膜血管瘤、出血以及新生血管的形成，故以“孙络-微血管”为角度，通过调和营卫气血化生，治疗DR可能起到良效。

3 “孙络-微血管”滋生是DR形成的微观表现

DR是由于糖代谢紊乱、脂代谢紊乱、血流动力学异常、氧化应激、VEGF等多种因素对血-视网膜屏障产生损害，导致毛细血管周细胞选择性降低，通透性增加，视网膜血管微循环障碍、血流改变，使视网膜发生缺血、缺氧，最终导致新生血管的形成。临床发展呈进行性、迁延难愈、易出血、易缺血缺氧，这与脉络学说中认为久病入络、久病多虚、久病易瘀相一致。正常情况下视网膜内VEGF水平较低，但在长期高血糖状态下，破坏毛细血管通透性，使视网膜缺血、缺氧，导致机体内VEGF水平被激活，生成新生血管，即病理性微血管[26]。中医认为，DR的基本病机是气血阴阳失调，以气阴两虚为本，痰浊、瘀血阻滞脉络为标[27]；而视网膜中的孙络，与现代医学中的微血管与相一致，孙络是营卫气血化生场所、微血管是血液和氧气交换场所，DR患者视网膜缺血、缺氧状态下，病理性“孙络-微血管”被滋生，而病理性“孙络-微血管”又破坏营卫气血化生，加重视网膜缺血缺氧。因此，“孙络-微血管”滋生，是DR患者发生及加重的重要病机。

4 基于营卫气血理论干预“孙络-微血管”滋生为DR防治的新思路

DR患者视网膜“孙络-微血管”滋生，营卫气血化生破坏，导致营卫气血失和，卫气不固、营血不行，目失气血濡养而视物功能下降。基于营卫气血理论，通过调和营卫气血化生，减少视网膜内微血管、出血以及新生血管的形成，可能为DR患者的防治提供新的思路，但其具体作用机制尚待更深一步研究。

5 小结

综上所述，DR的基本病机是气血阴阳失调，以气阴两虚为本，痰浊、瘀血阻滞脉络为标，导致目失气血濡养而视物功能下降，孙络为营卫气血化生交换场所，在DR患者病因病机中至关重要。DR患者滋生的微血管，即视网膜新生血管，与孙络相一致。基于营卫气血理论的指导，运用调和营卫之法，对于DR患者“孙络-微血管”滋生可有较好的治疗作用，也可为构建糖尿病视网膜病变模型提供理论依据，为中医药防治糖尿病视网膜病变患者寻找新靶点提供参考。