中医药对慢病预防的概况与层次划分*

2021-12-03胡骏谈钰濛王阶

天津中医药大学学报 2021年4期

胡骏，谈钰濛，王阶

（1.中国中医科学院广安门医院心血管科，北京 100053；2.中国中医科学院广安门医院内分泌科，北京 100053）

慢性非传染性疾病（NCD）简称“慢性病”或“慢病”，主要以心脑血管疾病、糖尿病、肿瘤和慢性阻塞性肺疾病为主，已成为威胁全人类健康的主要疾病[1]。2012年全球总死亡人数5 600万，其中有3 800万人死于慢性疾病，占到了总死亡人数的68%[2]，而2008年这一占比为63%，上述4大类慢性病占慢病总死亡人数的82%[3]。《中国居民营养与慢性病状况报告（2015）》数据显示，中国慢性病病死率为533/10万，占总死亡人数的86.6%，远高于全球水平，防治形势十分严峻[4]。

“未病先防”是中医“治未病”思想的重要组成部分之一，概念最早见于《黄帝内经》，如《素问·四气调神大论》中说：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。”中医“治未病”思想，涵盖了“未病先防”和“既病防变”两大方面。“未病先防”更强调的是疾病未发，或疾病处于临界状态之时，采取各种措施进行干预，防止疾病发生，进而达到养生延年的目的。由于慢病具有不能自愈、难以被治愈、治疗成本高的特点，所以对慢病进行预防，使人不得病、不发病就更为重要。在疾病的预防领域，中医药有着得天独厚的优势，应当与西医互为补充，取长补短，完成维护人民健康的重任。本文整理了目前中医药预防慢病的方法，归纳为3个层次，简述如下。

1 慢病临界——综合干预，早期逆转

慢病的发生发展过程往往是急剧变化并且毫无征兆的，这样的现象可以归结为复杂系统在某个阈值点从一个稳定平衡态切换到另一个稳定平衡态的分岔或临界突变。通常会有系统状态发生显著差异性变化的转折点[5]，即“疾病临界点”，其生物过程是非线性和动态的，见图1。而中医药干预慢病处于疾病临界状态时，可以起到延缓疾病发展，甚至转逆疾病的作用。

癌前病变可认为是癌症的临界状态。现代研究发现艾灸足三里对胃癌癌前病变的发展具有一定抑制作用，机制可能与促进胃黏膜修复、提高患者免疫功能、调控相关基因分子表达有关[6]；严小军等[7]认为脾胃虚弱为结直肠癌前病变的发病之本，根本表现是免疫功能低下，故中医治疗则以益气健脾扶正为要、解毒化湿祛瘀并举，故益气健脾扶正需贯穿于治疗始终。白海燕等[8]研究180例慢性萎缩性胃炎伴癌前病变患者，实验组使用归连胃康方治疗，对照组为胃复春，发现归连胃康方在缓解症状，改善胃粘膜组织病理形态、逆转癌前病变方面优于对照组。

空腹血糖受损和葡萄糖耐量减低可以认为是糖尿病的临界状态。王桂娟等[9]临床研究发现，初诊2型糖尿病早期患者，用益气养阴中药联合二甲双胍治疗6个月，可以逆转正常。邝开安[10]自拟乌梅芍药汤治疗葡萄糖耐量减低20例，总有效率达90%。黄淑玲等[11]以消瘅汤治疗糖耐量减低患者，能明显增加胰岛素敏感性，逆转糖耐量减低，对机体进行多方面综合调节，且无明显毒副作用。Gao等[12]进行的糖脂平干预糖耐量减低的多中心、随机对照试验，纳入510例患者，发现糖脂平可降低糖耐量减低人群发生糖尿病的危险度达49.45%。

心脑血管病方面，孙立刚[13]临床研究证实，常规剂量阿托伐他汀加中药组，在降低冠状动脉临界病变患者典型心绞痛方面优于单纯常规剂量组。任丽等[14]发现速效救心丸可改善冠脉临界患者斑块成分、减轻冠状动脉重构、降低冠状动脉直径狭窄率，进而稳定易损斑块，改善患者静息状态下心肌供血。李逊等[15]将146例高血压症前期和原发性1级高血压症患者随机分为两组，对照组采用非药物干预，治疗组在对照组基础上加用清肝降压饮，结果治疗后治疗组血压总有效率为95.89%。中风先兆被认为是脑卒中的临界状态，常见有中药治疗、中西医结合干预、针灸治疗[16]等，均取得了一定的进展。

2 慢病倾向——调理体质，防止发生

现代研究已经证实，慢病往往有多个独立的危险因素。如吸烟、高脂血症、老龄化、血尿酸水平升高等是冠心病的危险因素[17-18]。糖尿病的危险因素包括了老龄化、遗传倾向、肥胖等。而此阶段的患者不能达到健康的标准，也不能达到西医对相关疾病临床或亚临床的诊断标准，属于现代医学中疾病三级预防中“病因预防”的范畴。其局限性在于病因预防往往是“被动防守”式的，强调对危险因素的规避，干预措施较为单一，而中医体质学说等相关理论恰好弥补了这一阶段的空白。第一，中医体质学说的关注点不在“病因”而在于“人”，认为“正气存内，邪不可干”“阴平阳秘、精神乃治”，可以用扶正祛邪，平衡阴阳的方法，使之不发病或促进人体健康，是“主动健康”式的。第二，不同的慢病倾向可表现出相似的一类症状、体征，可以用中医体质概念进行归纳，简化诊断，更加符合临床需求。中华医学会2009年颁布的《中医体质分类与判定》明确了一种正常体质与八种偏颇体质[19]，偏颇体质与疾病的发生则密切相关，研究显示，痰湿体质之人易患冠心病、高血压、中风等以痰湿证候为主要表现的疾病[20-22]，且痰湿体质的程度与冠心病患病率之间呈直线正相关[23]；肿瘤的发生可能与气虚质、气郁质、阳虚质有关[24]；因此，可通过调理体质的方法，预防多种慢病的发生。

目前，运用中医药进行体质干预防治慢病成为“治未病”一大热点，如王琦研究结果显示，“痰湿体质”是多种代谢系统慢病如高血压症、糖尿病、血脂异常等疾病的共同土壤[25]，使用祛湿化痰类方药进行体质干预，能够实现从“一个病的预防”到“一类病的预防”[26]。孙文静[27]研究发现，益元丸可以明显改善气虚体质者的体质转化分和疲劳状态，提高机体免疫功能，其机制与通过提高气虚体质者外周血自然杀伤细胞（NK）表面活化性受体NKG2D的表达水平有关。杨晓玲[28]发现无癌变的EB病毒（EBV）阳性人群的中医体质主要为气虚质，使用益气固表膏联合中医慢病管理方案进行干预，能有效降低EBV抗体水平，提高抗体转阴疗效。

3 慢病遗传——亲代预防，根本消除

现代研究证实多种慢病的发生，与遗传因素相关，可以用体质及表观遗传学的观点解释。表观遗传学的观点认为不同环境下的同一基因可编码不同的蛋白质，与中医体质可调论能互相发明。研究发现，母亲的生活习惯和营养水平可以通过表观遗传的相关机制影响胎儿的健康[29]。因此，可以通过对亲代体质的调节来增强子代先天禀赋，间接实现对胎儿的表观遗传的干预，从而使新生儿在出生时达到最佳体质状态。先天禀赋，即是父母精血，源于“肾精”，有学者认为“肾精”与人身特定状态的遗传物质相关[30]，为中医“以精为贵”提供了理论依据。

中医古籍中的医案对此记载十分丰富，如《古今医案按》引东垣云：“李和叔中年得一子，至一岁，身生红丝瘤，不救。后四子至三岁，皆病瘤而死……汝乃肾中伏火，精中多有红丝，以气相传，故生子有此疾，俗名胎瘤是也……遂以滋肾丸数服，以泻肾中火邪，补真阴不足……其妻以六味地黄丸养其阴血。受胎五月之后，以黄芩白术作散服。后生子，前证不作。”记述了通过对父母的调理，可以使新生儿达到最佳健康状况的案例。

现代实验研究则成果丰硕，如许凯霞等[31]研究发现在大鼠胚胎期予补肾阴方左归丸干预有预防高脂饮食引发子代成年大鼠糖耐量异常（IGT）的作用，可能与其对抗脂联素降低的作用有关。蒋萍萍[32]研究结果显示幼年期SD雄鼠高果糖饮食影响生殖及子代体质量，可能是果糖喂养扰乱了脂质代谢、三羧酸循环、雄激素和雌激素代谢、精胺和亚精胺的合成，导致了精子质量的下降，从而遗传给子代。淫羊藿苷可通过调节脂质代谢、三羧酸循环，降低雌二醇、精胺和亚精胺的浓度，改善高果糖饮食对SD雄鼠及子代的不良影响，显示了补肾方药在防止慢病遗传中的作用，也丰富了中医“肾精”的理论内涵。

4 问题与展望

目前中国在慢病防控中依然存在诸多问题。从临床角度出发，“治未病”作为一门学科，其体系也需要完善。如：1）慢病临界层次方面，公认的临界病变的模型较少，主要集中在糖耐量减低、癌前病变、高血压病前期、冠状动脉临界病变上，开展的临床研究多为小样本、单中心，难以为循证医学提供确实可靠的证据。2）慢病倾向层次的患者并非传统意义上的“患者”，其症状、体征、理化指标往往不明显，对其预后的判断也多依靠量表，缺乏具有特征性的客观指标。3）亲代预防层次的理论目前仅有实验研究及古代医案作为支撑，如何科学合理地开展临床研究仍需探讨。

“治未病”作为极具中医特色的理论，与现代分子生物学的观念十分契合。如表观遗传学的某些特性与中医体质的一些特点比较吻合，一是环境与自身的相互作用而导致基因表型的变化，这与中医“先天”“后天”的观点相通；二是表观遗传学的调控相对间接，是可逆转的，而中医调理体质防治慢病，即是改变人的基因表型，使基因在编码的过程中朝着有利于人体健康的方向发展，如温胆汤可以降低肥胖痰湿证大鼠脂肪总DNA甲基化和脂联素基因启动子甲基化水平，达到减轻肥胖的效果[33]。再如生物芯片技术，可以通过基因检测，分析健康人的慢病易感性，进一步进行体质分类及干预，制定个体化的健康管理方案，实现“精准医疗”。