肌骨超声辅助定位在经皮椎间孔镜穿刺技术中的临床价值

胡芳铭 雷丽香 邱洁 杨昌宇 林盛财

经皮椎间孔内窥镜技术已广泛应用于胸、腰段 的椎间盘突出症、椎管狭窄症、黄韧带骨化等常见临床疾病，具有微创、术后恢复快、相对经济等优点，临床效果显著［1］。目前椎间孔镜手术穿刺过程仍以“C”型臂X 线机引导为主，但存在缺乏视觉直观感受、学习过程漫长、多次放射伤害、病人体位变化而发生误差等缺点［2］。当前肌骨超声引导下的与椎间孔穿刺相关的介入技术逐渐成熟，并且取得了良好的临床效果［3⁃6］。我院超声科于2018年6月至2020年12 月联合我院骨科开展肌骨超声辅助定位引导经皮椎间孔镜穿刺技术，通过观察这种全新的椎间孔穿刺导航技术的应用效果，以期提高椎间孔镜手术穿刺的精确性与安全性，减少病人放射伤害。

资料与方法

一、纳入标准及排除标准

纳入标准：①病史＞3个月；②疼痛视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分≥6 分；③经规范保守治疗4周以上，效果不佳；④拟行经皮椎间孔镜穿刺技术治疗。

排除标准：①伴有腰椎不稳；②伴有椎管狭窄症；③精神紊乱不能配合手术者。

二、一般资料

48 例单节段（L3/4或L4/5）椎间盘突出症、需采取经皮椎间孔镜侧路法（标准TESSYS技术）手术的病人纳入研究。

48例病人采用随机数字表法随机分为两组，每组24例。C臂透视组通过“C”型臂X线机透视引导椎间孔穿刺；超声辅助组在“C”型臂X 线机的透视引导基础下辅以肌骨超声进行椎间孔穿刺。两组性别、年龄、椎间盘突出节段及类型、术前日本骨科协会（Japanese Orthopaedic Association Scores，JOA）腰椎评分、VAS 评分比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05，表1）。

表1 两组病人术前一般资料比较

三、手术方法

术前结合病人临床症状、体格检查、影像学资料确定责任节段，根据脊柱形状特点、髂嵴高度、椎间盘突出位置、病人体型特点进行穿刺角度、距离测量，设计穿剌路径。

C 臂透视组病人取俯卧位，常规标记两侧棘突中轴线及两侧髂嵴，“C”型臂X线机透视确定责任椎、穿刺点、靶点、穿刺路径，进行体表划线（图1 a、b）。一般侧位片椎弓根后缘为穿刺安全线，L3/4节段的进针点位于棘突旁10～12 cm，L4/5的进针点位于棘突旁12～14 cm。穿刺路径为进针点与靶点连线，与椎间隙水平线成15°～25°，与冠状面成30°～40°。穿刺靶点于正位透视下针尖位于椎弓根中心点连线，侧位透视下针尖位于相邻椎体椎间盘后缘中点处（图1 c、d）；对于需行椎间孔扩大成形者，穿刺靶点选择偏向背侧或上关节突尖部。术者根据穿刺大致方向进行利多卡因局部麻醉后，沿穿刺路径进行反复穿刺，直至穿刺针达到理想位置。逐级扩大工作管道，环锯椎间孔成形。置入椎间孔镜，直视下摘除突出、游离的椎间盘髓核，沿神经根走行探查神经根，确定神经根无压迫，双极射频止血，对破裂纤维环成形，退出通道，缝合切口。

图1 C臂透视组穿刺过程 a：X线下克氏针对穿刺节段、穿刺方向进行定位；b：标记穿刺点、穿刺途径、穿刺靶点、安全线；c：穿刺成功后穿刺针X线图像位置（正位片）；d：穿刺成功后穿刺针X线图像位置（侧位片）

术后24 h，病人可佩戴腰围适当行走，逐步锻炼腰背肌功能，3个月内避免弯腰及重体力活动。

B 超辅助组仍根据“C”型臂X 线机透视确定穿刺途径及安全线，穿刺过程及镜下操作仍由骨科医生完成，超声图像识别及穿刺超声引导由5 年以上具有肌骨超声经验的超声科医生完成。采用HITA⁃CHI AVIUS 彩色多普勒超声诊断仪，凸阵探头，频率：3～5 MHz。病人取俯卧位，首先选择纵切面，将探头平行于脊柱纵轴，根据腰椎与骶骨声像图确定第5腰椎（图2 a），依次向上平移显示责任节段下位椎体棘突，旋转探头90°，缓慢向上平移探头，显示患侧关节突关节横切面，表现为两线状强回声，呈平行排列，在纵切面上表现为呈连续波浪状的高回声线。骨科医生在超声引导下穿刺针对准小关节最外侧缘沿探头短轴方向进行穿刺，当针尖到达小关节最外侧缘骨面后，略调整方向穿刺针尖至上关节突腹侧，随后滑入椎间孔（图2 b、c）。穿刺过程中探头表面戴无菌手套。最终仍根据“C”型臂X线机透视确定穿刺针是否到达理想位置。

图2 超声辅助组穿刺过程 a：超声确定第5腰椎及骶骨（SC）；b：白色△所示为上关节突关节，facet关节突关节，横突（TP）；c：白色箭头所示穿刺针靶点位置，即上关节突腹侧

后期治疗同C臂透视组。

四、观察指标

记录两组术中总穿刺次数、透视次数、穿刺时间、穿刺并发症，记录各组病人术前及术后24 h 的VAS评分、JOA评分。

五、统计学分析

数据采用SPSS 19.0 统计学软件（IBM 公司，美国）进行分析。计量资料以均数±标准差（）表示，两组间总穿刺次数、穿刺时间、透视次数、VAS 评分等指标的比较采取独立样本t检验，两组的计数资料采取卡方检验进行分析比较。P＜0.05 被视为差异有统计学意义。

结 果

两组病人全部顺利完成手术，均未出现穿刺并发症。超声辅助组术中总穿刺次数、透视次数、穿刺时间均显著少于C 臂透视组，差异均具有统计学意义（P均＜0.05）。超声辅助组术后24 h 的VAS 评分低于C臂透视组，JOA评分高于C臂透视组，但组间比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05），见表2。

表2 两组病人术中、术后观察指标比较（±s）

表2 两组病人术中、术后观察指标比较（±s）

组别C臂透视组B超辅助组t值P值例数24 24--总穿刺次数（次）15.3±2.1 10.2±1.8 3.271 0.022穿刺时间（min）32.5±3.7 25.1±2.4 9.320 0.019透视次数（次）26.3±1.7 18.2±2.3 11.32 0.031术后24h VAS评分（分）2.45±0.51 2.27±0.43 2.130 0.172术后24h JOA评分（分）25.23±2.71 26.15±2.31 0.822 0.203

讨 论

一、超声引导椎间孔穿刺技术应用的发展

椎间孔镜手术主要包括穿刺、置管、镜下三项技术，其中椎间孔穿刺技术是经皮椎间孔镜技术的第一步，也是较为关键的步骤。良好的穿刺技术不仅减少对脏器的损伤概率，缩短穿刺时间，降低后续手术难度，而且还能增加手术医生对后续操作的信心［7］。目前椎间孔镜手术穿刺除常规“C”型臂X 线机引导外还包括CT 导航、电磁导航，因存在不易携带、价格昂贵、操作复杂等问题而影响其临床推广使用［8］。近年来，随着肌骨超声技术的发展，椎间孔、棘突、上下关节突甚至神经根等重要脊柱结构已经可以清晰成像。任伟靖等［9］通过超声引导下对巴马小猪新鲜冷藏脊柱标本进行椎间孔穿刺发现该方法安全性高，虽然巴马小猪椎间孔小，但准确率达到95%，其关键步骤是穿刺针在超声引导下找到小关节最外侧缘。李寿鹏等［10］发现一种全新的椎间孔穿刺方法，采用超声引导穿刺针到达椎间孔外类圆形高回声区软组织后，从高回声区外侧12点至3点（左侧）或12 点至9 点（右侧），穿刺针尖可到达小关节突。这些均为肌骨超声应用于引导椎间孔穿刺提供了临床基础。Wu等［11］以超声引导穿刺针到达小关节侧边法完成椎间孔穿刺取得良好临床效果，而张明博等［12］首次在单纯超声引导下完成经皮椎间孔镜椎间盘切除术。

二、肌骨超声引导椎间孔镜穿刺技术的优势

传统的“C”型臂X 线机引导的椎间孔穿刺技术缺乏实时性，虽然术前根据“C”臂透视已画出穿刺路径，但穿刺的角度及深度仍依赖手术医生的临床经验及感觉，并且只能在穿刺结束后根据透视判断穿刺针尖位置。因此无论是水平面或冠状位初始穿刺角度的轻度误差，都可能导致穿刺针尖在到达靶点附近时出现较大偏移，导致穿刺失败［13］。而超声引导穿刺过程中可实时发现穿刺针尖与靶点之间关系，及时调整穿刺方向或终止该次穿刺，从而提高穿刺准确性，缩短穿刺时间，减少放射辐射［14⁃17］。本研究中超声辅助组的总穿刺次数、透视次数、穿刺时间明显少于C 臂透视组，根本原因就是肌骨超声的实时性优势。研究还发现，相对于C臂透视组，肌骨超声组穿刺针、环锯到达上关节突靶点的位置更加理想，使下一步骤上关节突成形更加充分，后期镜下操作更加容易。

相对于透视，超声对于避免神经、大血管、内脏的损伤更具有优势。本研究中虽然两组均未出现血管、神经、内脏损伤，但我们发现在穿刺过程中通过超声对穿刺针进行动态监测，医生更能直观避免穿刺针进入腹腔损伤脏器，减少对内脏损伤的心理负担。术后24 h的VAS评分、JOA评分比较，虽然超声辅助组优于C臂导航组，但差异并无统计学意义，说明镜下操作仍为椎间孔镜最为关键的一步，熟练的椎间孔镜下操作能够在一定程度上弥补穿刺靶点位置的不足。

综上所述，肌骨超声辅助经皮椎间孔镜穿刺技术是一种安全、方便、精确的导航方法，值得临床广泛推广。