老年股骨粗隆间骨折两种髓内固定比较

秦颖达，李 衡

（河北医科大学第三医院创伤急救中心，河北石家庄市050051）

股骨粗隆间骨折多见于中年或老年人群，该骨折 在髋关节骨折中占比约50%［1］，其中不稳定骨折的比例可达 50%～60%［2］，且死亡率高达 27%～30%［3，4］。随着老龄化人口结构的到来，老年人口迅速增加及预期寿命的延长，使得老年人群发生髋部骨折的概率大大增加［5］，目前国际与国内对于老年股骨粗隆间骨折治疗的观点均是应尽早手术治疗［6，7］，从而有效预防各种并发症及获得更好的疗效。随着内固定方式不断更新，目前髓内钉固定因其优秀的复位效果逐渐成为治疗股骨粗隆间骨折最常用的手术方式［8］，其中最具代表性的两种手术技术是股骨近端联合加压交锁髓内钉系统（InterTan）和股骨近端防旋髓内钉 （proximal femoral nail antirotation,PFNA）［9］。InterTan的双头颈螺钉通过相互交锁的方式提供对粗隆间骨折断端的加压效果及抗旋转稳定性［10］，PFNA通过打入螺旋刀片加压骨折端提供良好的稳定性及抗旋能力［11］，两者都实现了微创治疗股骨粗隆骨折的目的。本研究旨在分析两种手术治疗方式在围手术期、术后骨折愈合、功能恢复及术后并发症方面的差异，从而比较两种髓内固定治疗的临床疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）受伤时间为1周内的新鲜股骨粗隆间骨折；（2）非高能量暴力导致的股骨粗隆间骨折；（3）使用PFNA或InterTan手术治疗；（4）随访资料完整。

排除标准：（1）股骨粗隆间病理性骨折；（2）髋关节骨关节炎；（3）因患原发疾病，如帕金森病、脑出血后遗症等，无法活动或站立者；（4）多发骨折及再次股骨粗隆间骨折。

1.2 一般资料

回顾性研究2019年1月—2020年6月于本院治疗的老年股骨粗隆间骨折患者，共107例患者符合上述标准，纳入本研究。根据术前医患沟通结果，将患者分为两组，InterTan组46例，PFNA组61例。两组患者术前一般资料见表1。两组患者术前在年龄、性别、侧别、损伤至手术时间及AO分型比较差异均无统计学意义（P>0.05）。本研究通过本院医学伦理委员会批准，所有患者术前均知情并签署知情同意书。

表1 两组患者术前一般资料与比较

1.3 手术方法

两组患者手术均由同一组手术医师完成。

InterTan组：在大粗隆顶点上方约3～4 cm处做纵行直切口，于股骨大粗隆顶点稍内侧打入螺纹导针，沿导针插入空心扩髓钻适当扩髓，将主钉推入股骨近端，调整前倾角后继续推进主钉，透视下确认主钉已顺利进入股骨近端且位置良好，在主钉的置钉孔插入防旋转销，沿防旋销置入拉力螺钉及加压螺钉，最后置入远端锁钉，透视确认骨折复位良好并内固定位置满意，缝合切口。

PFNA组：在大粗隆顶点上方约3～4 cm处做纵行直切口，进钉点为大粗隆顶点，用开口锥开口，在开口处置入导针，沿导针扩髓，选取合适长度主钉推入股骨近端，沿主钉孔置入螺纹导针至头颈中下方，测深后打入合适长度螺旋刀片，最后置入远端锁钉，透视确认骨折复位良好并内固定位置满意，缝合切口。

术后预防性使用抗生素1 d。术后12 h开始抗凝治疗。引导患者卧床行患肢主动或被动屈伸髋关节及膝关节。术后1个月来院复查X线片。术后3个月开始完全负重独立行走，术后6、12个月定时复查X线片。

1.4 评价指标

比较两组患者围手术期相关指标，包括手术时间、切口长度、术中失血量、术中透视次数、切口愈合等级及住院时间。采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）、髋关节功能Harris评分和髋关节伸-屈活动度（range of motion,ROM）评价临床疗效。行影像学检查，评价骨折复位质量，优为解剖复位，良为侧方移位<3 mm，无成角移位，可侧方移位≥3 mm，成角移位<10°，差成角≥10°。以骨折线模糊为标准记录骨折愈合时间。测量股骨颈干角、股骨头颈长度和项尖距；与术后即刻比较，判定术后3个月和末次随访时是否发生髋内翻畸形、股骨颈短缩畸形和尖顶距缩小。记录内固定物改变情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 26.0软件对资料进行统计学分析。计量数据以±s表示，资料呈正态分布时，两组间比较采用独立样本t检验，组内时间点间比较采用配对T检验或单因素方差分析；资料呈非正态分布时，采用秩和检验。计数资料采用x2检验或Fisher精确检验。等级资料两组比较采用Mann-whitney U检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期情况

两组患者均顺利完成手术，术中未出现血管、神经损伤。两组患者围手术期资料详见表2。PFNA组手术时间、切口总长度、术中失血量、术中透视次数均优于InterTan组，差异具有统计学意义（P<0.05）；InterTan组住院时间少于PFNA组，差异具有统计学意义（P<0.05）；两组患者手术切口均一期愈合并于术后14 d拆线，两组比较差异无统计学意义（P>0.05），所有患者术后均未出现明显手术相关并发症。

表2 两组患者围手术期资料与比较

2.2 随访结果

两组患者随访时间为12～18个月，平均（13.84±1.59）个月。随术后时间推移，两组患者患肢疼痛逐渐减轻，患侧下肢功能逐步改善。随访期间InterTan组无严重不良事件发生，PFNA组1例在术后14个月因意外扭伤导致对侧踝关节骨折，再次行踝关节骨折切开复位内固定术。所有患者随访期间均未发生严重血栓并发症，未出现患侧髋部疼痛加剧、活动受限等现象。

两组患者随访结果详见表3。末次随访时，所有患者均可独立行走，两组患者下地行走时间的差异无统计学意义（P>0.05），InterTan组恢复完全负重活动时间显著早于PFNA组（P<0.05）。与术后3个月相比，末次随访时两组VAS评分显著减少（P<0.05），而髋伸-屈ROM和Harris评分显著增加（P<0.05）。术后3个月和末次随访时，两组间VAS评分的差异均无统计学意义（P>0.05）；术后3个月时In⁃terTan组的髋伸屈ROM及Harris评分均显著优于PFNA组（P<0.05），但末次随访两组间髋伸屈ROM及Harris评分的差异已无统计学意义（P>0.05）。

表3 两组患者随访结果（±s）与比较

表3 两组患者随访结果（±s）与比较

时间点指标下地行走时间（d）完全负重活动（周）V A S评分（分）I n t e r T a n组（n=4 6）2 0.2 0±1.9 8 1 3.0 2±1.3 9 P F N A组（n=6 1）2 0.2 8±2.0 7 1 3.8 7±1.5 0 P值0.8 3 5 0.0 0 4 0.1 6 3 0.7 6 0术后3个月末次随访P值3.4 3±1.2 0 2.3 3±0.9 4<0.0 0 1 3.0 8±1.3 5 2.2 6±1.1 5<0.0 0 1髋伸屈R O M（°）<0.0 0 1 0.1 8 5术后3个月末次随访P值8 4.8 9±7.6 6 1 3 2.9 6±1 0.4 7<0.0 0 1 8 0.1 5±6.0 8 1 2 9.1 0±1 7.3 7<0.0 0 1 H a r r i s评分（分）0.0 2 5 0.1 5 4术后3个月末次随访P值7 1.4 3±4.1 7 8 3.2 6±4.0 1<0.0 0 1 6 9.8 4±3.1 3 8 3.9 6±4.4 5<0.0 0 1

2.3 影像评估

两组影像评估结果见表4。术后影像显示两组的骨折复位质量差异无统计学意义（P>0.05）。InterTan组骨折愈合时间显著早于PFNA组（P<0.05）。Inter⁃Tan组在术后3个月及末次随访中出现髋内翻畸形、股骨颈短缩畸形和尖顶距缩小的比率均显著少于PF⁃NA组（P<0.05）。至末次随访时，所有患者均达到骨性愈合，均未出现内固定物松动、断裂等不良影像表现。两组典型病例影像见图1、图2。

图1 患者，女，74岁，右股骨转子间骨折，行InterTan内固定治疗 1a:伤后患侧髋关节正位X线片示AO/OTA 31-A2.2型股骨粗隆间骨折 1b:术后即刻正位X线片示骨折复位好，内固定物位置良好 1c:术后1个月正位X线片示骨折和内固定物无移位 1d:术后约3个月正位X线片示骨折已骨性愈合

图2 患者，女，69岁，左股骨转子间骨折，行PFNA内固定 2a:伤后患侧髋关节正位X线片示AO/OTA 31-A2.1型股骨粗隆间骨折 2b:术后即刻正位X线片示骨折复位良好，内固定物位置良好 2c:术后1个月正位X线片示内固定位置良好 2d:术后3个月正位X线片示骨折已骨性愈合

表4 两组患者影像评估结果［例（%）］与比较

3 讨论

PFNA的单螺旋刀片和InterTan的双交锁螺钉都解决了双近端锁钉容易发生的Z-效应［12，13］，也都具有较强的抗股骨颈内翻及短缩效应。PFNA装置通过螺旋刀片打入头颈骨质的过程中对骨折断产生加压作用［14］，而InterTan的平行双锁钉系统，通过拉力螺钉和加压螺钉的交锁实现了骨折端线性加压作用，这样的加压效果比PFNA单个螺旋刀片产生的加压作用更强且更稳定，同时双钉平行交锁增加了抗旋转稳定性。在Huang［15］的研究中，对16具新鲜尸体建立股骨粗隆间骨折，将其均分为两组，每组8个对象，分别采用PFNA及InterTan固定，并在体外进行纵向外力荷载试验，比较两组的最大失效荷载压力大小，结果显示在抗移位方面，InterTan组比PFNA组高30%，阻力扭矩增加27%，而且刚度也更强。Santo⁃ni［16］通过对9具尸体股骨标本的研究，对比PFNA和InterTan的抗旋强度方面也得出了类似的结论，即平行双钉交锁系统能够提供更好的稳定性及防旋效应。

本研究显示，PFNA组比InterTan组手术用时更短，术中所需的透视次数更少，术中出血量更少，这与Nherera等［17］的研究相似，因为单枚PFNA螺旋刀片置入头颈部过程只需一次扩髓和置钉，而Inter⁃Tan装置的平行双锁钉系统需要分两次扩髓和置钉，增加了扩髓的面积从而增加了出血量，并且额外的置钉步骤会增加术中透视的次数，进而增加手术时间。

InterTan组发生股骨颈短缩、股骨颈内翻及尖顶距缩短的概率比PFNA组更低，其原因在于两种装置的生物力学差异。有研究证实在结构设计方面Inter⁃Tan比PFNA具有更高的抗旋转稳定性及更高的静态稳定性［18］，InterTan近端拉力螺钉的截面近梯形，使其在股骨近端区域的固定更牢靠，双钉系统比单螺旋刀片具有较更高的抗旋转稳定性。随访过程中发现PFNA组尖顶距缩小的例数明显多于InterTan组。可见PFNA装置的螺旋刀片在术后更长的一段时间里比InterTan装置的双锁钉系统更容易发生退出［19］，这可能与PFNA单纯依靠螺旋刀片的加压作用，无法长久维持原有的把持力有关，InterTan装置的平行双钉系统可以更好地维持稳定性从而减少内固定物的位移，但尖顶距的缩小是否与术后并发症具有明确因果关系，还需要进一步的研究证实。如果随访时间更长，两者尖顶距改变的差异可能会更加明显。

本研究显示，InterTan组所需的平均骨折愈合时间少于PFNA组，这可能与两者在置钉过程中的对断端加压效果有关，InterTan的双锁钉系统的加压效果比PFNA装置更有效，抗旋转稳定性更高［20］。Inter⁃Tan组患者的髋关节功能Harris评分及髋屈伸ROM高于PFNA组，原因可能是InterTan的稳定性更高，抗旋能力更强，可以允许患者更早地进行完全负重活动及良好的髋关节活动［21］。两组的髋关节功能及活动在末次随访时并没有明显的差异，说明二者对于股骨粗隆间骨折的疗效基本无差别，同时两种内固定方式对患肢功能的影响并没有显著的差别。

综上所述，PFNA和InterTan治疗股骨粗隆间骨折各具优势，PFNA组手术时间更短，出血量更小，术中透视次数更少，在围手术期具有更高的优势，对于身体机能较差但尚能接受手术治疗的患者安全系数更高；InterTan组在骨折愈合及术后功能的恢复更具优势，并且发生术后并发症的风险更低，能允许患者更早进行完全负重活动，从而加速患肢的功能恢复，提高患者的生活质量。

本研究尚存在一定局限性:（1）样本量不够大，随访时间较短，若增加随访对象数量及延长随访时间，能更好地反应两种手术方式发生术后并发症的差异；（2）该研究对象主要为老年患者，随着随访时间的延长患者因其他原因导致的死亡从而丢失随访的跟进是一种不可抗力。