重症监护室医院感染风险评估体系的构建研究

孙艳 张德厚 赵燕燕 马旻轩 伍彬 邢虎

医院感染管理直接影响医疗质量和患者安全，是医院管理的重要组成部分，也是衡量现代医院综合质量水平的重要标志[1]。在美国，每年约有710万人发生医院感染，每年有9.9万人因为医院感染死亡，已被美国确认为一组重要的发病和死亡原因，患者自身的微生物菌群被认为是感染的主要源头，通过医务人员和医院环境传播的，其中约有20%～40%的感染是通过手传播，医院感染已逐渐成为医疗中心的主要关注点[2]。医院感染管理工作越来越受到关注，并不断迎接新的机遇与挑战[3]。自从1986年我国开展有组织的医院感染管理工作以来，历经30余年的发展，从总体上看正逐步走向正规化和制度化[4]。医院感染是死亡的重要原因，特别是在重症监护病房，多重耐药菌可能导致治疗成本和住院时间的增加[5]。重症监护室的院感发生率远高于医院感染率的均值，而医院感染是重症患者可以预防的主要并发症[6]。医院感染严重制约重症患者预后，延长患者住院时间，消耗了医疗资源[7]。医院感染与发病率、死亡率和医疗费用的增加有关，重症监护室的患者发生医院感染的几率是普通医院病房的5～7倍，革兰氏阴性杆菌是这些感染的常见病原体，死亡率约为20%～30%。本研究旨在探讨某三甲医院重症监护室风险评估模型的构建，以期为全院各科室的感染管理工作提供借鉴，提升医院的整体抗风险能力，减少危机发生。

1 资料与方法

1.1 研究对象

以江苏省某三甲医院的重症监护室作为研究对象。

1.2 院感风险评估体系建设

1.2.1 重症监护室风险评估的管理组织 医院感染管理组织、重症监护室科主任、护士长、感控医生、感控护士及院内感染专家、医务处、药剂科、信息科成立风险评估小组。

1.2.2 明确重症监护室风险评估组织职责 开展ICU医院感染风险评估、控制及相关工作。

1.2.3 制定重症监护室风险评估制度并落实 根据国家卫建委发布的十项医疗机构医院感染防控管理基本制度中的《医院感染风险评估制度》的要求，制定适合重症监护室的风险评估制度，同时明确人员责任，落到实处。

1.2.4 开展培训，知晓并执行 培训内容包括《重症监护病房医院感染预防与控制规范》WS/T509-2016[8]、《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》WS/T512-2016[9]等。

1.3 风险识别

医院风险评估小组根据医院的基线情况（医院情况、监测标准、监测数据、文献资料等）分别按照管理指标、结果指标和过程指标对重症监护室进行风险识别，风险识别的内容包括：多重耐药菌感染、医院感染、三管感染、手卫生不规范、隔离活动落实不到位、制度或流程不健全、使用中心静脉导管、呼吸机或导尿管等。风险识别的方法主要为专家头脑风暴法和查检表法。

1.4 确定风险指标的权重系数

权重的确定可采取文献检索或专家咨询的方法确定权重系数[10]。权重系数的分配主要考虑指标的重要性、对医院感染管理风险的影响力、指标在全院层面所涉及的范围等方面，进行综合评定[3]。

1.5 风险分析与评价

遵循FMEA原则，分别从“发生可能性、如果发生潜在的严重性、应对此风险的能力及体系”三方面进行评价，建立重症监护室医院感染控制风险评估表。

1.6 研究方法

1.6.1 文献研究 收集国内外关于医院感染风险管理的文献资料，特别是对于重症监护室风险管理应用与评价的文献，并对这些资料进行二次分析和利用，了解各种有关风险评估的实施现状、效果评估的的内容。

1.6.2 头脑风暴法 院感科组织重症监护室科主任、护士长、感控医生、感控护士及院内感染专家、医务处、药剂科、信息科成立风险评估小组，集思广益，采用专家头脑风暴法进行重症监护室感染管理风险识别。

1.6.3 查检表法 医院感染日常督查工作中多采用此方法，根据重点环节、重点人群、高危因素进行较系统的评估，使ICU医务人员了解哪些可能形成风险环节，促进医务人员采取正确的方法进行操作，降低医院感染风险。

1.6.4 失效模式和效应分析法（failure mode effect analysis，FMEA） FMEA法对风险因素进行量化评分，确定风险等级的过程，确定风险判定标准，由得出的分值根据此标准评价风险因素的高低。填写风险评估表，对风险的“可能性、严重性、当前体系”进行赋分，三者估计值进行相加后，再乘以权重系数，得出每一项风险分值，按分析结果进行风险高低评价。

2 结果

2.1 ICU风险识别指标的确定

2.1.1 管理指标 ICU医院感染管理制度不健全、医务人员感控知识缺乏、多重耐药菌防控流程不规范、工勤人员培训不到位责任心缺乏、职能科室人员对ICU感染防控督导检查的频度和力度不够、医疗废物管理欠缺、探视者管理不到位。

2.1.2 结果指标 医院感染发生率、多重耐药菌感染发生率、呼吸机相关性肺炎感染发生率、中心静脉导管相关血流感染发生率、尿管相关性感染发生率[3]、抗菌药物使用前标本送检率。

2.1.3 过程指标 手卫生依从率低、手卫生正确率低、呼吸机使用率高、中心静脉插管使用率高、导尿管使用率高、会诊或检查医务人员不规范、重症监护室布局流程不合理。

2.2 重症监护室院感风险分析与评价

2.2.1 运用FMEA技术对风险因素进行量化评分 FMEA技术由三个部分组成：风险的潜在严重性（severity，S）、风险发生的可能性（probability，P）、风险的可测性（detection，D）。风险的潜在严重性（S）：该风险如果发生潜在的严重性，严重程度分为5个等级：重大、严重、中等、较轻、轻微，对应的风险系数为：5、4、3、2、1。风险的可能性（P）：预计风险发生的可能性，分为5个等级：发生可能性极高、发生可能性高、发生可能性中等、发生可能性低、发生可能性很低，对应的风险系数为：5、4、3、2、1。风险的可测性（D）：如果发生风险，科室是否有应对此风险的能力及体系，分为5个等级：完备、好、一般、差、无，对应的风险系数为：1、2、3、4、5。

确定风险指标的权重系数：根据各指标设计范围、重要性和影响力的综合作用赋予相应的权重系数，即综合作用从高到低分别赋予1.0、0.8、0.6、0.4、0.2的权重系数[10]。

总体测评：针对每一项风险，将风险的潜在严重性（S）、风险的可能性（P）、风险的可测性（D）三者的评分相加后，再乘以权重系数，即公式为：（风险的严重性+风险的可能性+风险的可测性）×权重系数，得出每一项风险分值，按照分析结果进行风险高低评价，风险等级划分为：评分≥12分为极高风险、≥9分且＜12分为高风险、≥6分且＜9分为中风险、≥3分且＜6分为低风险、＜3分为极低风险。

2.2.2 ICU医院感染控制风险评估表 管理指标、结果指标、过程指标分别见表1～表3。

2.2.3 明确高风险指标 根据以上风险评估，筛选出风险等级为极高和高的指标，按风险高低排序分别为：多重耐药菌防控流程不规范、医院感染发生率高、多重耐药菌感染发生率高、手卫生依从率低和医院感染管理制度不健全。

3 讨论

风险评估可分为：风险识别、风险分析和风险评价三个方面[11]。风险识别是风险管理的第一步，也是风险管理的基础，是一项系统性、连续性、制度性的工作。风险识别是发现、列举和描述风险要素的过程，哪些因素需要特别关注？风险识别需要考虑多方面的因素，如：医疗机构的地理环境、服务内容、服务人群、基线资料等。风险识别的方法有：专家调查法、查检表法、头脑风暴法、情景分析法、事件树分析法和失效模式与绩效分析等。风险分析为风险评价、决定风险是否需要应对及最适当的应对方法提供依据，能增进对风险要素的理解，关注哪些因素最重要？风险评价是一项行动的决策，决策能不能行？是评估风险大小以及确定风险是否可容许的过程。

表1 管理指标风险评估表

表2 结果指标风险评估表

表3 过程指标风险评估表

国内医疗领域的风险评估多为疾病危险因素和护理不良事件等，有应用单种或多种方法联合进行，有针对单环节的、单部位的、单病种的、单科室的，但是在医院感染领域的风险评估并不多见。重症监护室作为医院感染防控的重要部门，院感风险指数最高，也是医院感染发生率最高的科室，故国内将重症监护室作为风险评估的研究对象不少见[12]，但是该研究大多集中于风险评估方法的选择和风险评估表的制定等方面，关于院感高风险科室全面系统的研究却极少，故本研究致力于建立更系统科学的风险管理方法，尽量减少损失，保障患者安全和医疗质量安全。

综上所述，本研究通过探索风险评估体系的构建探讨，得出某三甲医院重症监护室高风险因素，将主要力量集中在对此的干预和控制上，节约成本，重点突出，是一种更科学的预防和控制医院感染的方法，以最少的人力资源解决更具有意义的事，是感染管理者的终极目标，科学有效的风险管理是医疗质量和医疗安全的体现。对医院内院感风险较高科室进行系统研究，一方面掌握ICU医院感染相关因素和关键控制措施，并采取相应措施降低医院感染发病率，另一方面探索该方法在医院中其他科室以及全院层面中的应用。