谷世喆教授治疗颈型颈椎病的选穴规律探析*

陈 丹,赵沛涵,骆长永,于 河,曹 凤,李思霆,王朝阳

(北京中医药大学，北京 100029)

谷世喆教授为国家级名老中医，首都国医名师，北京中医药大学教授，博士研究生导师，从事针灸临床与教学工作50余载，积累了丰富的临床经验，对于针刺治疗颈椎病颇有心得，其自拟针灸常用配穴有“颈三针”，并形成了“温阳通气，形神同调”的学术思想。

颈型颈椎病(cervical spondylotic)又称局部型颈椎病，主要症状是头、肩、颈、臂处出现疼痛及有相应的压痛点。本病在X线片上并没有椎间隙狭窄等显著的改变，但可以有颈椎生理曲度的轻度改变、椎体间不稳以及轻度的骨质增生等一类较轻微的症候群[1]。研究表明，颈型颈椎病在人群中发病率在10%左右[2]，是颈椎病的最初阶段，也是治疗最为有利的时机[3]。本研究首次对整理的101首谷世喆教授针刺治疗颈型颈椎病针灸处方进行数据挖掘分析，对谷世喆教授治疗颈型颈椎病的临床用穴特点展开剖析，探究其取穴规律，从而为临床治疗颈型颈椎病提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料收集

本研究数据来源于谷世喆教授在北京中医药大学国医堂门诊部2018年6月15日—2020年11月1日临床患者病历资料以及其著作《知针知药谷世喆》中所记载病例，共计101首针灸处方。

1.2 纳入标准

纳入研究的病案必须满足以下条件：①临床诊断参考《颈椎病的诊断学基础》[4]，符合颈型颈椎病诊断标准；②病案主诉、主要症状符合中、西诊断标准；③病案中含有完整针灸处方。

1.3 排除标准

①病情及诊断不明的病案；②不符合纳入标准的病案。

1.4 数据提取及规范化处理

创建Excel表格，将符合纳入标准的病案的基本信息包括针灸处方录入至Excel 2019中，补充特定穴内容和穴位归经，建立谷世喆教授针刺治疗颈型颈椎病针灸处方数据库，规范腧穴名称[5]。针灸处方数据库的构建和整理由第一、二作者完成，由第三作者进行审核和数据处理分析。

1.5 数据处理

用R语言编写算法对腧穴和经络进行频数分析，采用Apriori算法对腧穴的运用进行关联规则分析，多次调整参数，设置支持度、置信度和提升值，从频繁项集里筛选出具有强关联规则的腧穴组合，探索谷世喆教授治疗颈型颈椎病常用的腧穴配伍。利用Gephi分析软件的社区发现(Community Detection)算法针对高频次穴位进行关联聚类。

2 结果

2.1 腧穴频次分析

针对101首针灸处方中所出现的穴位进行频次分析，共使用腧穴64个，总频次1 107次。应用频次排名前10位的腧穴分别是颈百劳、肩中俞、天柱、合谷、风池、大椎、手三里、秉风、膈俞和后溪，应用频次均高于30次，以上10个腧穴累计使用频率为53.66%，可认为是高频应用腧穴。见表1。

表1 谷世喆针刺治疗颈型颈椎病取穴频次分析

2.2 经脉频次分析

对101首针灸处方所用的64个腧穴归经,共涉及十二正经、任督二脉和经外奇穴。足太阳膀胱经应用频次最高为267次，手太阳小肠经、足少阳胆经、手阳明大肠经及经外奇穴使用频次均>100次，以上经脉使用占总频次的78.96%。其中，足太阳膀胱经用穴数量最多，为14个，其次为足少阳胆经、督脉和手太阳小肠经。涉及经外奇穴5个，使用频次为152次，分别是：颈百劳(94次)，太阳(24次)，安眠(22次)，四神聪(7次)，颈夹脊(5次)。从经脉阴阳属性来看，选用阳经穴位频次高达779次，频率为70.37%。见图1、表2～3。

表2 谷世喆教授针刺治疗颈型颈椎病的高频经脉及腧穴频次

图1 十四经脉所用穴位频次比例树图

表3 谷世喆教授针刺治疗颈型颈椎病的腧穴归经、数量及频次

2.3 特定穴使用频次分析

谷世喆教授针刺治疗颈型颈椎病所选用的64个腧穴中，特定穴个数为41个，占总经穴数的67.80%，总使用频次为622次。其中使用频次前10为合谷(71次)、风池(69次)、大椎(48次)、膈俞(34次)、后溪(33次)、肝俞(31次)、肾俞(29次)、太溪(28次)、百会(25次)和丘墟(22次)。从表4可以看出，使用频次最高的特定穴为交会穴，共195次，使用频率为17.62%，选用穴位最多的为五输穴，为14个。由此可见，谷世喆教授在治疗颈型颈椎病的过程中，特定穴的选用非常广泛。见表4。

表4 谷世喆教授针刺治疗颈型颈椎病的特定穴使用频次及细目

2.4 关联规则分析

设置支持度为0.5，置信度为0.5得到二阶关联规则18条，三阶关联规则15条。二阶关联为两个腧穴配伍的组合，天柱和颈百劳为支持度最高的二阶组合，其支持度为76.24%，置信度95.06%，提升度>1，说明其为有效规则。三阶组合是3个腧穴关联规则，支持度最高的三阶组合为肩中俞、颈百劳和天柱。见表5。

表5 二阶组合和三阶组合支持度>0.5的腧穴关联规则分析

2.5 社区发现聚类网状图分析

社区发现聚类结果如图2所示。网状图中穴位节点越大表示所使用的频率越高，穴位与穴位之间的线段越粗表明这两个穴位之间关联度越高，反之关联度越弱。颜色为同一种颜色的为同一类，由图2可以得出所使用穴位可以被划分为3种模块即3种聚类，第一类为颈百劳、天柱、风池、大椎、合谷及太阳等穴，第二类为膈俞、肝俞、肾俞、大肠俞及委中等穴，第3类为百会、印堂、安眠和膻中等穴位，平均聚类系数0.824>0.50，表明聚类结果较好。处于网络中央的项目为核心结点，可理解为针灸处方的核心腧穴，本研究结果显示，肩中俞、颈百劳、天柱、风池及大椎等为治疗颈椎病的核心腧穴，其结果与关联规则分析结果一致。

图2 谷世喆教授针刺治疗颈型颈椎病腧穴社区发现聚类图

本研究中Gephi分析软件的社区发现算法运行特征值为:加权平均度：354.062;模块化：0.061;平均聚类系数：0.824;平均度：29.344。

3 讨论

颈型颈椎病属于中医学“痹证”“筋痹”“项强痛”等范畴，中医认为缘于局部经络受痹阻，气血不畅，经筋失荣，“不通则痛”“不荣则痛”，故当疏通经络、调畅气血和舒筋荣筋[6]。中医古籍中对本病有不少记载，《灵枢·经脉》中足太阳膀胱经经脉病候指出:“是动则病……项如拔”“是主筋所生病……头囟项痛”。《伤寒论》太阳病篇指出:“太阳之为病，头项强痛而恶寒”。后世医家所著的《针灸甲乙经》《备急千金要方》相关部分也对其多有论述。

本研究结果表明，谷世喆教授针刺治疗颈型颈椎病使用频次较高的穴位为颈百劳、肩中俞、天柱、合谷和风池。颈百劳、肩中俞、天柱和风池为局部选穴，合谷为远端选穴，体现了“以痛为俞”“循经取穴”相结合的治疗原则。在腧穴配伍方面，关联分析结果显示较为常用的腧穴配伍为天柱-颈百劳，以及肩中俞-颈百劳-天柱。颈百劳、肩中俞和天柱为谷世喆教授临床上治疗颈椎病常用的经验配穴——“颈三针”[7]。肩中俞属于手太阳经，从解剖部位而言，该处主要是斜方肌与菱形肌所过，针刺此穴可以缓解颈项部肌群的紧张状态。《针灸甲乙经》中提到天柱穴可以治疗颈项部疼痛不能转侧、局部麻木不适等症状[8]，现代研究亦表明，在治疗颈椎病时，天柱拥有通行气血、舒筋活络和补精益髓的综合作用[9]。颈百劳为经外奇穴，《针灸孔穴及其疗法便览》曰：“百劳，奇穴，大椎穴上二寸，外开一寸处。针三至五分，灸三至七壮。主治结核，瘰疬;亦治项肌腱收缩或扭伤回顾不能”[10]。谷教授认为针刺颈百劳可以缓解颈项部肌肉痉挛，可以达到行气血、通经络作用，通则不痛，以达到通经止痛的目的。

在经脉方面，谷世喆教授针刺治疗颈型颈椎病选用阳经腧穴的频率高达70.37%，颈型颈椎病归为中医的痹证，以风寒湿邪为主，邪气性质属阴。谷教授在其临床治疗中非常重视阳气的生理作用。《素问·生气通天论》曰：“阳气者，精则养神，柔则养筋”，人的阳气，养神而使其爽慧，养筋而使其柔韧[11]，针刺阳经腧穴激发阳经经络之气以柔筋止痛。选用频次最多的经脉为足太阳膀胱经，其次是手太阳小肠经和足少阳胆经。此3条经脉的循行路线均经过颈项部、项肩部，体现了“经脉所过，主治所及”。足太阳膀胱经经脉病候明确指出可治疗项痛，针刺足阳经腧穴可以提升阳气，激发卫气以驱除邪气。针刺手太阳小肠经可以疏通经络，气血津液运行调畅，从而缓解颈项肩部的不适。少阳为枢，气机的升降出入和少阳密不可分，针取少阳，调节体内气机，气行得畅，郁滞得除。不仅如此，足少阳胆经病候指出胆主骨所生病，《素问·生气通天论》曰:“骨正筋柔，气血以流”，针取足少阳胆经腧穴，如胆经之合穴阳陵泉，同时为八脉交会穴的筋会，具有补髓壮骨、舒筋活络的功效,主治下肢痿痹、颈项强痛[12]。体现了谷教授“温阳通气”的学术思想。

谷世喆教授针刺治疗颈型颈椎病在特定穴的使用频次中，交会穴的使用频次最高，其次为五腧穴、原穴和八会穴。交会穴的主治特点是不但能治疗本经疾病，还能治疗所交会经脉的疾病。窦汉卿《标幽赋》提出“经络滞而求原别交会之道”之理，通过交会穴调节多个脏腑经络，可以取得更加全面的疗效。五输穴是十二经脉在四肢肘膝关节以下各有5个重要腧穴。《灵枢·九针十二原》指出：“所出为井，所溜为荥，所注为输，所行为经，所入为合，二十七气所行，皆在五输也”[13]。五输穴为远端取穴，与十二经脉经气的离入出合联系密切。谷教授选用五输穴治疗颈椎病,体现了其注重远端配穴。原穴是脏腑原气经过和留止的部位，取用原穴能激发原气，发挥其维护正气抗御病邪的功能。明代医家李梴在《医学入门》中言：“周身三百六十穴，统于手足六十六穴”，强调了五腧穴和原穴的重要作用。八会穴是指脏、腑、气、血、筋、脉、骨和髓等精气所汇聚的腧穴，共8穴[14]。谷世喆教授治疗颈型颈椎病时八会穴中使用频次最高的为膈俞。“血会膈俞”，谷教授认为颈椎病为慢性病，其病程较长，久病必瘀，治疗颈椎病选用膈俞具有活血止痛的作用。

从聚类分析结果可以得出，腧穴被分为3类，第一类颈百劳-肩中俞-天柱等颈项局部选穴，第二类为肝俞、膈俞、肾俞、大肠俞及关元俞等腰背部穴位，第三类为膻中-百会-印堂-安眠等调神理气的腧穴。第一类局部取穴前面已经论述，在此不再赘述。第二类腰背部腧穴，其意为肝肾同源，肝主筋，肾主骨，且肝肾同源，经血同源。气血不足、营卫失和、肝血亏虚或经脉闭阻不通，则润筋、养筋和濡筋之功能失司[15]。取肝俞、肾俞二穴可以养筋、荣筋，以达到骨正筋柔、治疗颈项疼痛的目的。第三类为调神理气腧穴。膻中为气会，是宗气的发源地，宗气的盛衰也直接影响气血之盛衰以及全身气机的升降出入[16]。印堂穴为督脉穴位，位于头部，具有安神定惊、疏风止痛和醒脑通窍之功效[17]。百会穴同样具有调神目的，通过调神来治疗临床各类病症,此方法可概括为“神安病减”[18]。“正气存内，邪不可干”，颈椎病病因之一就是气血亏虚，卫外失司，针刺膻中，运用补法，有助于气血流通抗击外邪；颈椎病为慢性病，其疼痛使人焦躁，患者多有焦虑情绪，甚至影响睡眠，在临床痛症治疗时，选用印堂、百会和安眠有助于安神，调神理气，神安病减，这也符合《灵枢·官能》提出的“用针之要，无忘其神”宗旨。

通过对上述腧穴和经络的分析，确定了谷世喆教授治疗颈型颈椎病多采用活血通经止痛的法则，尤其重视阳经的选穴，体现了其治疗痹证之颈型颈椎病“温阳通气，形神同调”的学术思想以及重视远近结合的组方原则。其中，“温阳通气”是针对颈项颈椎病阴寒凝结提出；“形神同调”为《黄帝内经》深邃意旨,形为神之质,神为形之用,在疾病的发生、诊断与治疗上要形神同治,治神必不可少。谷教授认为，除此病以外，多数病症都应该“形神同调”，尤其是疼痛为主要症状的疾病。

通过本研究，立足于临床真实案例，运用数据挖掘方法，论述了谷世喆教授治疗颈型颈椎病的组方特点和思路。为该病的临床治疗，提供了基于名医中医思想的腧穴配伍；本研究引入R语言和Gephi软件，拓宽了名老中医针灸处方挖掘思路，对名老中医学术思想的挖掘、整理和研究提供了新的思路和广阔的应用前景。