间质性肺疾病中医证型与胸部高分辨率CT 相关性研究

蔡冬洁，胡少丹，仕 丽 *，刘杉杉

（1.长春中医药大学，长春 130117；2.长春中医药大学附属医院，长春 130021）

间质性肺疾病（interstitial lung diseases，ILD）是以弥漫性肺实质改变为主要表现的一类疾病，发病机制尚未明确；诊断以肺活检病理学检查为金标准，但因缺乏普遍适用性，故只有少数患者具备实施条件。高分辨率CT（highresolution computed tomography，HRCT）在观察肺部细微结构改变方面具有优势，尤其是对肺部次级小叶改变情况的观察，几乎可达到与大体标本显示相似的形态学改变，这对诊断和鉴别诊断肺部弥漫性疾病具有重要意义。

本研究通过收集558 例符合研究标准的临床有效病例，基于主成分分析法，分析间质性肺疾病中医证型与胸部HRCT 影像学关系，运用特点及辨治思路，探讨中医宏观辨证与西医微观辨证相互关系，为间质性肺疾病的中医辨证论治探索新的客观指标，以期为今后的研究工作提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源 研究对象来源于2018 年1 月－2020年10 月就诊于长春中医药大学附属医院肺病科诊断为间质性肺疾病的住院患者，病例资料共558 例。

1.2 诊断标准

1.2.1 中医诊断标准 参照《弥漫性间质性肺疾病的中医证候诊断标准（2012 版）》[1]及《长春中医药大学附属医院肺病科中医诊疗方案》拟定。

1.2.2 西医诊断标准 根据《内科学》[2]及《实用内科学（第14 版）》弥漫性肺疾病部分拟定。ILD 在HRCT 的基本表现形式分为4 种[3]：1）网格状影主要包括小叶间隔增厚、小叶间隔网状影、支气管血管周围间质增厚；2）结节状影包括实性结节和间质性结节；3）肺密度增加包括磨玻璃样密度影和含气腔隙实变影；4）肺密度降低包括蜂窝状影，肺囊泡状影等。其在HRCT 上大多混合存在，为方便图形资料统计比较，概括出ILD 影像学典型特征为磨玻璃、网格影、蜂窝状影、牵拉支气管扩张、实变；影像学资料为就诊时具有我院胸部HRCT 1 周之内有效。

1.3 统计学方法 研究资料经逻辑核对后运用SPSS21.0 统计软件进行分析，一般资料用构成比，频数分析，性别构成差异用单一样本二项式分布检验；计量资料用均数±标准差（）表示；间质性肺疾病中医证型与各因素间相关性先用独立样本t检验分析再进行主成分分析。假设检验统一使用双侧检验，α=0.05；P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料分析 本研究纳入的558 例ILD 患者中，男性占47.85%，女性占52.15%，其发病在性别上无差异（P＞0.05）；平均年龄（65.02±9.94）岁，以61～70 岁（39.07%）人数最多；无吸烟史患者占72.94%，有吸烟史患者占27.06%；平均病程（57.94±76.75）个月，以1～5年分布最广泛（45.52%），其次为病程＜1 年（26.52%）；在合并呼吸系统疾病中，以I 型呼吸衰竭（30.11%）为主；合并心脑血管疾病中，以冠心病（46.77%）为主；合并结缔组织疾病及胃食管反流病中，以类风湿关节炎（12.19%）为主。

2.2 中医证型与HRCT 分布特点

2.2.1 中医证型分布情况 间质性肺疾病在7 证（寒饮伏肺，肺络痹阻证、脾经伏火，痰热内蕴证、肠胃湿热，痰饮痹肺证、肺肾虚冷，痰瘀阻络证、肺肾阴虚，肺络不畅证、肾精不足，肺络痹阻证、湿热蕴于三焦证）中以脾经伏火，痰热内蕴证（44.27%）及寒饮伏肺，肺络痹阻证（41.58%）人数居多，各证型间频数分布有显著差异（P＜0.05）。

2.2.2 中医证型与HRCT 征象分布情况 如表1，将ILD 7 种中医证型分别编以序号1～7，经两独立样本t检验后，寒饮伏肺，肺络痹阻证与脾经伏火，痰热内蕴证在磨玻璃、蜂窝、实变分布之间有差异（P＜0.05）；肠胃湿热，痰饮痹肺证与肺肾虚冷，痰瘀阻络证在牵拉支气管扩张分布上有差异（P＜0.05）；肾精不足，肺络痹阻证与湿热蕴于三焦证在网格、牵拉支气管扩张分布上有差异（P＜0.05），其余各证型HRCT 征象类型两两比较无统计学意义。

表1 中医证型与HRCT 征象差异比较

2.3 主成分分析

2.3.1 样本量估算 根据多因素分析样本含量≥5 倍变量计算，对两证（寒饮伏肺，肺络痹阻证及脾经伏火，痰热内蕴证）和两期（邪盛痹重期及邪微痹缓期）进行HRCT 征象主成分分析。

2.3.2 寒饮伏肺，肺络痹阻证 1）进行适用性检验，KMO 与Bartlett 检验得出KMO 统计量=0.525，Bartlett 球形检验P=0，可进行主成分分析。2）确定主成分数目，以λ ＞1 为入选标准，筛选出公因子3个，这3 个主成分的累积方差贡献率可反映原始数据71.716%的数据信息。见表2。3）主成分的表达式及其所含具体信息 根据最大方差法进行旋转（选用具有Kaiser 标准化的正交旋转法）得到旋转成分矩阵，并且以载荷系数＞0.5 提取每个成分条目，得成分1为网格、牵拉支气管扩张、蜂窝；成分2 为实变；成分3 为磨玻璃。见表3。

表2 寒饮伏肺，肺络痹阻证总方差解释

表3 寒饮伏肺，肺络痹阻证旋转成分矩阵a

2.3.3 脾经伏火，痰热内蕴证 1）进行适用性检验，通 过 KMO 与Bartlett 检 验 得KMO 统 计 量=0.418，Bartlett 球形检验P=0，可认为5 个指标不独立，取值有联系，可进行主成分分析。2）确定主成分数目，以λ ＞1 为入选标准，选取3 个主成分，累积方差贡献率75.965%。见表4。3）主成分的表达式及其所含具体信息，旋转成分矩阵以载荷系数＞0.5 为标准，分别提取各成分条目。成分1 为实变、蜂窝；成分2 为磨玻璃；成分3 为牵拉支气管扩张、网格。见表5。

表4 脾经伏火，痰热内蕴证总方差解释

表5 脾经伏火，痰热内蕴证旋转成分矩阵a

2.3.4 邪盛痹重期 1）进行适用性检验，通过 KMO与Bartlett 检验可得KMO 统计量=0.453，Bartlett球形检验P=0，认为各指标间有联系的，可进行主成分分析。2）确定主成分数目，按特征值＞1 确定主成分数量，可提取3 个主成分。其中第1 主成分的方差贡献率为25.666%，3 个主成分条目累积方差贡献率为70.191%。见表6。3）主成分的表达式及其所含具体信息，旋转成分矩阵以载荷系数＞0.5 为要求提取出3 个成分条目：成分1 为牵拉支气管扩张、蜂窝；成分2 为磨玻璃；成分3 为实变。见表7。

表6 邪盛痹重期总方差解释

表7 邪盛痹重期旋转成分矩阵a

2.3.5 邪微痹缓期 1）进行适用性检验，通过KMO 与Bartlett 检验可得KMO 统计量=0.575，Bartlett 球形检验P=0.023，可进行主成分分析。2）确定主成分数目，按特征值＞1 确定主成分数量，可提取2 个主成分。方差贡献率第1 主成分36.939%，第2 主成分为27.259%，累积方差贡献率64.198%。见表8。3）主成分的表达式及其所含具体信息，以载荷系数＞0.5 为标准，从旋转成分矩阵提取2 个成分条目：成分1 为网格、蜂窝；成分2 为磨玻璃。见表9。

表8 邪微痹缓期总方差解释

表9 邪微痹缓期旋转成分矩阵a

3 讨论

中医对ILD的病名诊断更倾向于“肺痹”“肺痿”；对于疾病的认识及治疗，中医以辨证论治为准则，辨证方可施治，如《临证指南医案》所言：“医道在乎识证、立法、用方，此为三大关键……然三者之中，识证尤为紧要。”历代医家关于ILD 的中医辨证研究颇多，但目前尚无统一标准，多为各家经验之谈，观点各异，开展多中心、多样本的可重复性研究困难。

目前国内外对ILD 性别患病率报道不一，我国缺乏全国范围的流调学数据作比对，或提示本病性别发病率差异不显著。在本次研究中病程以1～5 年分布最广泛（45.52%），其次为病程＜1 年（26.52%），说明ILD 虽起病隐匿但随着HRCT 技术的广泛应用，以及人们就医观念增强，ILD 正被早发现，故病程逐渐缩短，这对ILD 的治疗及预后具有重要意义。持续低氧将增加本病急性加重及病死的风险，这是因为当低氧状态持续而未得到有效处理可使FN 及α-SMA 的表达逐渐升高，进一步明确了低氧参与了肺纤维化的发病过程[4]。感染是触发ILD 急性加重的重要诱因[5]。在ILD 病因研究中，有确凿证据表明胃食管反流病与特发性肺纤维化的存在和进展有强关联，但因果关系尚未阐明[6]。结缔组织病是引起ILD的重要病因之一，其一旦累及呼吸系统并发ILD 后，生存率明显降低，研究[7]显示15%的ILD 都由其引起，因此及早发现结缔组织相关间质性肺疾病对患者的治疗及预后至关重要。

间质性肺疾病以脾经伏火，痰热内蕴证及寒饮伏肺，肺络痹阻证人数居多，这2 种证型代表了肺痹的偏寒、偏热两大类型，是肺痹较为常见的证型。根据主成分贡献率及其载荷值得出：1）寒饮伏肺，肺络痹阻证HRCT 主要征象为网格、牵拉支气管扩张、蜂窝及实变；次要征象为磨玻璃。2）脾经伏火，痰热内蕴证HRCT 主要征象为实变、蜂窝及磨玻璃；次要征象为牵拉支气管扩张、网格。3）邪盛痹重期HRCT主要征象为牵拉支气管扩张、蜂窝及磨玻璃；次要征象为实变。4）邪微痹缓期HRCT主要征象为网格、蜂窝；次要征象为磨玻璃。

“网格”“蜂窝”“牵拉支气管扩张”为主要的肺络痹阻之像，考虑其为“痹”的主要影像学病变基础。肺痹的形成本于肺肾虚冷，肺中气血津液运行不畅，阻于肺络，日久不化，血聚成瘀，津液化饮，形成寒饮伏肺，肺络痹阻证，此证候是肺痹基本证型，其HRCT 主要征象为：网格（主成分1，0.768）、牵拉支气管扩张（主成分1，0.670）、蜂窝（主成分1，0.655）及实变（主成分2，0.956）；次要征象为磨玻璃（主成分3，0.949）。即以“网格”“蜂窝”“牵拉支气管扩张”占比较高，故为主要的肺络痹阻之像，考虑其为“痹”的主要影像学病变基础。

两证相比，寒饮伏肺，肺络痹阻证HRCT 以网格样改变为主要征象；脾经伏火，痰热内蕴证HRCT 征象以实变为特异性表现。究其原因，寒饮伏肺，肺络痹阻证以寒邪为主要矛盾，寒主收引、凝滞、挛缩，牵引脉络，脉络拘急，故肺内可见网格样改变。而脾经伏火，痰热内蕴证HRCT 主要征象为：实变（主成分1，0.855）、蜂窝（主成分1，0.816）及磨玻璃（主成分2，0.847）；次要征象为牵拉支气管扩张（成分3，0.883）、网格（成分3，0.614），故脾经伏火，痰热内蕴证HRCT 征象以实变为特异性表现。脾经伏火，痰热内蕴证属于肺痹的热化变证，其形成源于肺肾虚冷，肺金之病变牵连脾土，子病及母，加之阳虚脾土失于温煦，中焦运化无力，脾不升清，胃不降浊，中焦郁滞，蕴为伏火；脾胃传化失常，胃肠积滞，结为热实；同时脾虚痰浊内生，遇火煎灼，炼液成痰；痰瘀、热实互结于脉络，加重气血凝滞，阻于局部，则影像学可见实变。

两期相比，邪微痹缓期HRCT 表现多见磨玻璃样改变，少见实变；邪盛痹重期HRCT 表现多见磨玻璃、实变样改变；邪盛痹重期临床表现以病情重、急为特点，此时体内邪盛正虚，寒湿、痰饮、热实、瘀血等病理产物大量快速产生，滞留于肺，痹结尤甚，诱发本病或致其病情加重，故在HRCT表现上除“网格”“蜂窝”“牵拉支气管扩张”等常见表现外，还可见磨玻璃、实变样改变。邪微痹缓期临床表现以病情缓慢为特点，此时体内虽留有邪，但正邪相当，趋于稳定，痰、饮、瘀等病理产物较少，故HRCT 表现仅见磨玻璃样改变，少见实变。

虽然间质性肺疾病中医证型复杂，西医HRCT 影像学表现各异，但本研究通过主成分分析法可得出中医两期两证与西医HRCT 影像学的变化具有一定相关性，其影像学变化在中医各期的侧重为推测中医证型变化提供线索，中医宏观辨证“结合”西医微观辨证的观点实为有迹可循，其内涵在精准医学大力发展的今天，具有深入研究价值。