先兆症状在癫痫定位和定侧诊断中的价值

陈叶红，高在芬，位坤坤，臧轲君，吴怀宽，乔姗，盖中涛，刘学伍

癫痫相关的先兆症状是指以患者主观感觉为特征的痫性发作或痫性发作的一部分，先兆出现时通常不伴随任何客观症状。这种发作通常是短暂的，并且常常快速演变为其他形式的痫性发作，但有时先兆症状也可以是持续的，甚至可以出现先兆持续状态[1]。通常来讲，先兆症状常会作为癫痫的首发症状出现，因此，它成为一个重要的定位和定侧依据。

先兆是不伴意识障碍的部分性发作，一次先兆症状的准确记录依赖于许多因素，最重要的是患者必须是清醒的并且没有记忆障碍，其次还取决于患者描述自身感觉的能力。先兆症状多数情况下是正性的，少数情况下也可以出现负性表现。体感异常、视或听幻觉、恐惧感以及静止状态下运动的感觉是常见的正性表现，而负性表现包括肢体缺失感、视或听觉缺失，运动不能感等。

先兆的研究主要源自两个途径，一是患者自发的先兆症状，这些数据的收集往往是极为困难的；二是通过电刺激的方式去记录先兆的产生及传播途径。尽管功能影像学的飞速发展使其在很多领域已经取代了侵袭性电极，但电刺激依然是电发放后皮质活化的金标准。反复刺激某一皮质区域后产生可重复的电临床的演变，可以作为症状产生区定位的一个有力证据。由电刺激引起的先兆和这种先兆自发产生相比定位价值是否存在差异? Bernier等[2]发现，对于单一病灶(发生源)患者，二者的一致性高达90%以上，而对于多灶性的患者则要低很多。在其126例患者的研究中，刺激信息的可靠性在颞叶病灶比其他部位要高很多。本文将就常见先兆在癫痫定位和定侧研究中的进展做进一步论述。

1 躯体感觉性先兆症状

躯体感觉性先兆通常包含一个或多个身体部位，最常见的症状是麻木不适感，痛温觉的改变相对少见。文献报道痛觉先兆仅见于不到1%的癫痫患者，有些痛觉部位极其不典型的更为少见。Sureshbabu等[3]报道过1例以发作性胸痛为突出表现的14岁癫痫患者。最常见的引起躯体感觉先兆的皮质区域包括第一躯体感觉区、第二躯体感觉区、岛叶及辅助感觉运动区(SSMA)。

第一躯体感觉区位于中央后回，但这种功能支配在不同的个体可能有很大差异。研究[4]提示中央前回起始的癫痫发作也可以出现典型的躯体感觉先兆。第一躯体感觉区所出现的感觉异常更常见于面部、口周以及手部，较少累及脚部。通常累及某个肢体的某一部分，这种异常的感觉可以按照体感区域扩步(Jacksonian模式)。Mazzola等[5]研究证实，刺激第一躯体感觉区出现的感觉在肢体是绝对位于对侧的。

第二躯体感觉区位于外侧裂的上方，代表双侧的感觉。岛叶所涉及的感觉最常出现在口周及上肢，最常累及对侧，但可影响同侧或双侧。研究[6]证实同侧或双侧的感觉最常见于第二躯体感觉区，多种非躯体感觉性的反应和躯体感觉同时出现(听觉、植物神经、前庭以及嗅觉)仅仅在刺激岛叶时出现，提示涉及第二躯体感觉区的感觉先兆通常是单纯的躯体感觉，而岛叶是多种混合感觉。Mazzola等[7]应用侵袭性电极刺激岛叶观察疾病临床特征，共纳入了222例不典型颞叶癫痫以及侧裂周围癫痫患者，术前评估时应用立体定向脑电对岛叶进行电刺激。研究证实，疼痛感觉和内脏感觉是岛叶最常见的先兆症状，然后是听觉和前庭感觉，此外还包括语言障碍、味觉以及嗅觉异常。众所周知，咽喉部的紧缩感伴随多个边缘皮肤的感觉异常，并最终出现构音障碍及局灶性运动症状，这强烈提示岛叶起源的癫痫发作。但Mazzola等[5]的研究表明，10%的患者刺激第二躯体感觉区，同样会出现非愉悦性的咽喉部紧缩感。

SSMA电活动导致的感觉症状常累及躯体近端，定位价值不大，常被患者描述为双侧性或整个躯体的感觉。

感觉先兆同样可以出现在颞叶癫痫患者。Tuxhorn[8]研究了72例伴有感觉先兆的的患者，4例出现了同侧感觉先兆的患者是确诊的海马硬化的颞叶癫痫患者。Erickson等[9]同样发现了9例颞叶癫痫患者有感觉先兆，颞叶癫痫感觉先兆多数可解释为放电迅速波及第一躯体感觉区或者第二躯体感觉区，这也决定了颞叶起源的感觉先兆定侧价值有限。Perven等[10]回顾性分析了2005年至2010年在克里夫兰诊所接受颞叶癫痫手术的333例患者，26例(7.8%)有感觉先兆，12例为单侧感觉先兆，14例为双侧感觉先兆。颞叶癫痫的感觉先兆产生可能与皮质网络的异常泛化累及感觉症状产生区有关。

躯体感觉幻觉，例如躯体某部位的肿胀或萎缩或者移动的感觉见于10%存在感觉先兆的癫痫患者。与其他原因引起的体象障碍类似，感觉性幻觉常见于刺激中央后回、顶下小叶及颞顶枕联合区，主要见于非优势半球[11]。

Hu等[12]应用功能MRI对短暂及持续的痛觉及非痛觉刺激后第一躯体感觉区及岛叶的功能改变进行研究发现，第一躯体感觉区的改变主要出现在非痛觉刺激的初期，而前岛叶在痛觉刺激的初期改变则更为活跃。今后对躯体感觉的先兆起源的研究还需要积累更多的病例以进一步观察。

2 视觉先兆症状

视觉先兆可以表现为简单静态的视幻觉，不同形状或颜色的光闪烁或移动，也可以表现为复杂的人、情景或物体的幻觉或者客观存在物体的变形感觉。它既可以起源于整个的视觉皮质，也可以仅仅起源于视觉皮质的一部分。负性的现象(短暂的视觉缺失、盲点或者视觉失认)也是可能出现的症状。癫痫性的视觉先兆与偏头痛相关的视觉先兆比，持续时间更短，而且几乎不伴恶心、呕吐等偏头痛的常见症状[13]。

通常来说，简单的视幻觉(闪烁或静态的光感)常定位于枕区中央皮质，即视觉区域的典型皮质。周围的视觉联合皮质参与颜色、移动或者更加复杂的视觉现象。简单的视幻觉如果是一侧的，常提示发作起源于对侧。一定范围内，起源于距状裂的上方或下方可以预测视幻觉出现于对侧的上部或下部视野。Blume等[14]用侵入性电极评估了不同症状的定位价值，包括41例有视觉症状的枕叶癫痫患者。基于统计学分析，没有任何一种症状可以对枕叶内侧癫痫进行定侧。Caruana等[15]基于立体定向脑电的脑功能研究表明，当让患者注视影像资料时，仅枕区视觉皮质活化，而当患者注视移动的物体时，左侧缘上回的前部起到了重要的作用，这可以部分解释上述现象。Harroud等[16]报道了6例药物难治性楔前叶癫痫患者的临床发作特征，这个区域的发作形式多种多样，包括视幻觉、眼球运动、肢体运动的错觉以及复杂运动等，视觉先兆更常见于楔前叶的后部。

除了上述视觉皮质以外，视觉先兆也可见于许多涉及视觉通路的脑区。少数病例视觉症状甚至可以起源于额叶皮质。Blanke等[17]曾报道2例刺激左侧前额皮质诱发复杂视幻觉的患者。Beauvais等[18]应用立体定向脑电进行颅内电极监测，发现了1例存在视觉先兆的患者，其发作起源于额上沟附近。基于功能和结构的研究[19]表明光敏性癫痫患者的视觉皮质与额叶及前额叶皮质之间存在异常的网络联系，这种机制可能可以部分逆向解释额叶起源的癫痫会有视觉先兆的出现。

3 听觉先兆症状

听觉先兆可表现为简单的幻觉(高调或低调)、复杂的幻觉(旋律)以及环境中声音的变形等。少见的听觉先兆也可以表现为声音中止后的持续幻听。Park等[20]报道了1例卒中后的患者，EEG未见明显异常，给予抗癫痫药物治疗后完全好转。极少数患者还可以出现听觉先兆持续状态[21]。听觉先兆可由刺激颞叶原始听觉区以及听觉联合皮质引起。目前认为简单听幻觉源自颞横回，复杂听幻觉源自颞上回的侧方或上方，听错觉源自颞上回内颞横回以外的区域或者颞枕交界区。

源自颞叶的听幻觉和错觉的出现频率几乎是一致的。幻觉常常是双侧的或者对侧的，而错觉更常见于对侧。因此，听觉先兆作为定侧依据时，可以推测它来自对侧的可能性更大[22]。Foldvary等[23]对出现听觉先兆患者的研究发现，定位于颞叶15例，额叶2例，额颞交界1例。颞叶癫痫中5例为颞叶内侧癫痫，10例为颞叶新皮质癫痫。出现听觉先兆的患者中约半数伴随其他先兆，包括精神、感觉、视觉、下腹部及味觉等先兆症状。

Asadi-Pooya等[24]回顾性总结了有听觉先兆的和没有听觉先兆的药物难治性颞叶癫痫患者手术治疗后癫痫控制情况，证实有听觉先兆患者术后癫痫复发率明显更高，提示听觉先兆可能是手术疗效欠佳的指标。

4 前庭功能先兆症状

以旋转或运动起伏的感觉为代表前庭功能失衡作为癫痫发作的先兆症状通常在发作时不伴眼球震颤，这种眩晕的感觉常与视觉和听觉症状显著相关，因此推测眩晕的症状产生区接近视听联合皮质。Kahane等[11]报道过28例电刺激后出现眩晕症状的患者，多数定位在颞叶或顶叶，少数见于额、枕及岛叶。Morano等[25]根据发作期EEG及功能MRI的研究发现，以眩晕为先兆表现或主要发作形式的患者，放电一般定位在颞顶枕联合皮质，但有趣的是研究表明同侧小脑也参与了发作过程，这提示眩晕症状的产生可能有皮质及皮质下区域的共同参与。一般认为，眩晕皮质以右侧半球为主，但Kahane等[11]的研究表明,20%眩晕源于左侧皮质。Kluge等[26]报道过1例眩晕先兆的癫痫患者，癫痫样放电位于左侧额中央区，切除左侧额中回病灶后不再发作，支持上述观点。

5 嗅觉及味觉先兆症状

嗅觉先兆非常少见，占所有先兆的1%。典型的先兆表现为不愉悦的气味。常与其他感觉先兆同时出现，比如精神症状、复杂的视觉、下腹部症状及听觉先兆。颞叶内侧是产生嗅觉先兆最主要的部位，其中以肿瘤最为常见，包括累及边缘叶的肿瘤以及累及颞叶的一些少见的占位性病变，例如巨大的表皮样囊肿[27-28]。此外，嗅觉先兆也可以见于杏仁核及岛叶起源的癫痫。患者清楚的区分味觉和嗅觉先兆是非常困难的，但从解剖及生理的角度已知二者是完全不同的传导通路。目前的研究[29]认为，味觉先兆主要源自顶盖及内侧颞叶的前部，与嗅觉先兆一样，味觉先兆也可以源自岛叶。

6 自主神经先兆症状

自主神经性先兆是指发作性自主神经症状，包括心悸、呼吸困难、尿急以及温度觉改变等，少见的症状还包括心动过缓以及心搏骤停[30]。自主神经先兆症状的诊断必须排除自主神经系统本身的功能障碍。自主神经症状可由刺激一系列皮质引起，包括岛叶、前扣带回、辅助感觉运动区、内侧颞叶结构特别是杏仁核。

腹部先兆是自主神经先兆最常见的一种，腹部先兆定义为腹部或脐周的恶心，疼痛或难以描述的不适感，这种症状可以是静态的，也可以上升至上腹部、胸部、咽喉部，甚至头面部。腹部先兆通常被认为是内侧颞叶海马硬化患者的特征表现，这种发作症状可能源于多个脑区，包括岛叶以及杏仁核等。Henke等[31]研究了491例手术患者，认为腹部先兆更常见于颞叶内侧癫痫，腹部先兆继之出现自动症发作则颞叶癫痫可能性高达98%。

刺激多个不同的皮质引起相同或者相似的自主神经症状，一种可能的解释是自主神经症状是多个皮质共同参与一个区域的功能调控，比如下丘脑。Baumgartner等[32]证实发作性尿急可能起源于非优势半球的颞叶，Franco等[33]近期报道过1例发作性同侧出汗的患者。但大部分学者认为，多数自主神经症状没有定侧价值。

7 精神先兆症状

精神症状先兆包含一系列的症状，可以由不同的皮质激活产生，这些脑区大部分在颞叶。精神症状主要包括三类：第一类是情感表现，包括恐惧、焦虑以及欣快感；第二类是似曾相识感和似不相识感；第三类是包含多种幻觉的复杂情感表现或记忆障碍。精神症状单独出现时常被误诊为精神疾病。

恐惧被认为是杏仁核激活的特征性表现。Fish等[34]的研究表明，恐惧多数起源于杏仁核，但也有少数起源于海马或颞叶新皮质。Stefan等[35]曾经研究过愉悦情感(和谐、满足、欣快以及性高潮感受)的定位价值，11例患者中有8例起源于内侧颞叶，但上述症状的定侧价值不明确。Janszky等[36]报道过7例发作起始表现为愉悦情感的患者，所有的都是颞叶癫痫，6例为右侧。似曾相识感和似不相识感同样可以由刺激颞叶内侧诱发。似曾相识感与内嗅皮质关系密切，更常见于非优势半球。但必须注意，生理性的似曾相识感也并不罕见，需要联合临床症状及脑电监测结果进行判断[37]。复杂情感表现的出现需要激活很大的网络，比较重要的区域包括内侧基底边缘系统，颞叶新皮质以及颞顶枕交界区。这些患者症状的演变可能对于定位有所帮助。

先兆在癫痫诊断及致痫灶定位中的重要性是毋庸置疑的，明确先兆症状的产生区域及传播方式对癫痫的定位诊断有重要价值。但必须明确，先兆症状和其他临床症状一样，并不一定是致痫灶本身产生的症状，而可能仅仅是一个或多个症状产生区激活所导致的表现，它与真正的癫痫起源灶可能并不一致。今后需要对电-临床-解剖知识进行系统的综合才能更好的发掘先兆症状的定位及定侧价值。