胃肠道手术快速康复外科护理的研究进展

吴艳珠

（南丹县人民医院，广西 南丹，547200）

丹麦医学研究人员Kon和Horgan于1997年首次在胃肠道手术中应用了快速康复外科（ERAS）的护理理念和模式，这一护理模式强调以循证医学为基础，从改善患者的疾病状态、缩短术后住院时间、提高疾病的术后康复速度等出发，为患者提供全面、系统的优质护理服务。在临床上应用20多年以来，ERAS的护理方案取得了令人瞩目的成绩，并在骨科、妇产科、泌尿外科和整形外科等多个领域得到了推广应用。ERAS围手术期护理学会、国际外科代谢与营养学会和欧洲临床营养与代谢学会等都推出了胃肠道手术的围手术期护理指南。

1 术前护理

第一，术前评估。患者实施ERAS方案护理干预的基础就在于患者的选择与其术前评估结果，这需要手术治疗方案与ERAS护理理念的结合，若医护双方均确定应用ERAS方案，则需要对患者情况进行全面的检查和评估。此时，护理人员应告知患者ERAS方案的作用和风险，提高患者的配合度与依从性。护理人员可以在门诊开展术前评估，内容涉及吸烟史、饮酒史、药物治疗史、总体健康状况、共患疾病等，这一措施的应用能够为手术治疗和相关风险控制提供客观依据，从而全面了解患者的手术适用性，降低手术并发症风险，如有需要也能够保证及时调整手术方案。

第二，健康教育。ERAS患者的术前健康教育内容包括术前评估、手术方案、手术麻醉、术后恢复等，且健康教育应贯穿于患者入院到出院的全过程。术前健康教育措施的应用，有利于患者焦虑情绪的减轻，使其了解更多的ERAS相关知识，这也是ERAS方案得以有效落实的基础。当前我国针对胃肠道手术患者开展的术前ERAS健康教育形式比较多样，且普遍以护患面对面的服务为主，也可以微信等网络平台为基础，或是发放传单、手册等方式，满足不同患者的健康教育需要。

第三，戒烟戒酒。患者长时间吸烟会增加其术后静脉血栓栓塞、肺部感染、切口感染等风险，从相关的医学研究结果来看，戒烟有利于患者术后并发症的降低，因此，护理人员应告知患者术前4周时开始戒烟。同时，患者长期过量饮酒也会增加其切口破裂、切口感染和肺部感染等风险，进而延长其术后住院治疗的时间，术前适当戒酒有利于其预后的改善，术前戒酒时间应为术前4周。

第四，营养供给。ERAS方案不建议患者术前禁食水，其主要原因在于，术前禁食水会造成胰岛素分泌抑制情况，增加代谢激素的释放量，最终造成胰岛素抵抗问题。ERAS方案建议患者术前6h以前可适当进食固体食物，麻醉前2h适当进食液体食物。相关医学研究结果证实，术前6h以内进食和术前2h以内禁水，对于患者术后并发症风险无直接影响，常用方案为术前2h给予100ml含碳水化合物的液体饮料，这一操作不会增加患者的胃内残余量，且有利于胰岛素抵抗问题的改善[1-2]。

第五，肠道准备。ERAS理念强调术前避免灌肠等胃肠道准备工作，从相关的医学研究结果来看，常规的术前胃肠道准备工作不具有直接的作用，对于控制脓毒症和吻合口漏等问题也没有直接的效果，且会延长患者的住院时间，增加腹腔感染和水电解质紊乱等并发症风险[3]。

2 术中护理

第一，手术麻醉。手术麻醉药物和麻醉方式的选择也是ERAS理念的核心内容之一，会对患者的手术疼痛、术后胃肠道蠕动等都产生直接的影响。患者应用肌肉松弛剂、短效阿片类药物和快速短效麻醉剂等药物的苏醒速度更快，且术后无需持续性的监护。当前，硬膜外麻醉是首选的手术麻醉方式，有利于术中和术后镇痛。

第二，抗生素预防性应用。手术过程中预防性应用抗生素，对于胃肠道手术患者术后切口感染的控制效果显著，相关风险控制率能够达到20%～30%左右，且全身和口服抗生素的效果更优。ERAS方案提出，胃肠道手术患者全身应用抗生素，对于其手术部位感染风险的控制效果良好，但所选抗生素类型应为抗厌氧菌和抗需氧菌的，且需要在手术1h内完成给药，对于手术时间超过3h以及术中失血量较大的患者，则可再次用药。术后全身预防性应用抗生素的时间需要控制在48h内，以降低合并艰难梭菌感染风险。

第三，术中液体管理。若手术期间补液过量，则会增加患者的组织愈合时间，并对其心肺功能造成不良影响，提高患者的并发症风险，而ERAS方案则以控制肠道水肿、PONV、心肺并发症、术后感染等并发症为基础目标着手提供护理服务，因而有利于患者胃肠道功能的恢复。当前临床上通常实施心排血量监测为导向的液体管理护理，常用方法为无创监测技术，即利用食管Doppler监测心排血量，有创方法则通过LidCo或PICCO来监测心排血量[4-5]。

第四，术中保温。手术过程中加强患者的机体保温措施，能够减少手术应激反应、免疫功能受损、凝血功能障碍等问题的发生率，抑制手术部位感染的风险，同时，患者手术过程中保持正常的体温水平也能够降低其心血管、切口感染和出血等并发症问题。护理人员手术过程中可通过静脉输液加温、加温床垫或是加温毯等方式来维持患者的体温，使其保持在36.5～37.5℃之间，手术期间和术后动态监测患者体温[6]。

第五，手术方式。腹腔镜手术是当前多种胃肠道疾病的首选治疗方案，且临床治疗效果和安全性较好。相关的医学研究结果证实，腹腔镜手术技术相比常规开腹手术，治疗效果更好，有利于患者术后胃肠道功能和心肺功能的恢复，减轻患者的炎症反应，降低肠梗阻和疼痛的发生率，缩短住院治疗时间，促进患者预后改善[7]。

第六，留置腹腔引流管。在以往的临床实践中，预防性留置腹腔引流管对于术后吻合口瘘和腹腔感染的控制不会起到直接的作用，也无法实现吻合口瘘的早期预防，且会直接限制患者的早期活动。相反，ERAS方案则建议胃肠道手术患者留置腹腔引流管，对于需要加强术后出血风险监测的患者，留置腹腔引流管有利于出血症状的早期发现和控制。现阶段，临床上对于术后低位留置盆腔引流管的作用仍然存在一定的争议，部分医师认为留置引流管有一定作用，但缺乏相应的证据，也无法证明其与出血、吻合口漏及其他并发症的相关性[8-9]。

3 术后护理

第一，术后进食。以往的护理观念中，术后过早进食会增加患者的吻合口开裂、呕吐等风险，但从实际情况来看，胃肠道手术患者术后早期进食对于其术后住院时间的缩短和感染发生率的降低具有重要效果，且不会直接增加患者的吻合口开裂风险，尤其是胰腺手术和上消化道手术患者，术后早期进食也具有安全性。ERAS理念认为，患者术后2h进水、术后营养供给、术后早期进食和积极镇痛等，均有利于控制血糖水平、降低胰岛素抵抗风险。同时，胃肠道手术后早期进食也能够减少手术所致分解代谢风险，提高切口愈合速度，减少肌肉消耗。对于术后出现恶心呕吐症状的患者，可在术后几小时内少量进水，术后1天时给予液体食物，随着患者机体的恢复，逐渐过度为正常食物，且不建议实施肠外营养[10-11]。

第二，术后早期活动。ERAS方案强调患者术后早期开展康复运动，以缩短患者的术后住院时间，降低ERAS的失败风险。患者术后卧床会对其肌肉质量造成不良影响，且会增加肺功能恶化和肺不张风险。护理人员应告知患者术后第1天按计划开展早期活动，术后第1～2天开展排尿实验，患者口服液体摄入耐受性恢复后可停止静脉输液。由于术后疼痛控制效果不理想、医护人员对患者缺乏鼓励、患者微距情绪、持续性静脉输液、腹腔引流、留置导尿管等因素都会影响患者的术后恢复和早期活动开展，因而需要对相关因素加以控制[12-13]。

第三，术后镇痛。作为现代手术护理管理的关键性内容，疼痛管理也是决定手术者治疗效果的一项关键因素，有效的疼痛管理方案和措施，能够获得更好的镇痛效果，在患者早期开展康复运动的基础上，能够减少其呕吐、恶心、嗜睡等并发症风险，进而降低其术后肠道功能障碍和进食障碍问题的发生率。镇痛药物的选择对于镇痛效果能够产生直接的影响，尽量避免应用阿片类药物，以恢复患者的肠道功能，提高胃肠道蠕动速度，非甾体类抗感染药在质子泵抑制剂的保护下，短期用药具有一定的安全性，可以选择非甾体类抗感染药和硬膜外镇痛联合的镇痛方案[14-15]。

4 总结

综上所述，针对胃肠道手术患者实施ERAS方案治疗和护理，有利于其术后早期恢复，相关常规的护理服务模式，对于患者手术风险的控制效果较好，有利于提高患者的恢复速度，巩固手术治疗效果。