医学教育的社会需求与内涵式发展的逻辑向度*

曾 亮

医学教育人才培养的行业性和实践性，决定了医学教育的发展不是脱离了社会单纯的个体发展，而是要受到社会政治、经济、文化等多重因素的影响。面对当前医学教育存在与社会需求不完全相适应的现实问题，医学教育应该遵循适应与融合的逻辑，将医学教育的内涵式发展与社会需求有机结合，推动医学教育高质量发展。

1 医学教育发展的历史逻辑

高等教育的职能决定其存在与发展不能作为一个单独的个体，需要社会大系统的支持和支撑，高等教育的办学规模、办学结构也需要根据社会的需求进行调整。高等教育自身是一个复杂而又综合的系统，一个完整的高等教育体系涉及规模、质量、结构、效益、公平五个主要变量，它们之间既相互联系，又相互影响，但这五个变量的发展都要因为社会的发展而因时而异，与时俱进。

1.1 部分医学院校的产生具有社会历史性

建国初期，我国仅有医学院校38所。结合当时国内社会发展形势和社会对医学教育的需求，为了集中办好高等院校和改变地域分布不合理的现状，完善高等教育整体布局，更好地满足人们对医药卫生事业的需求。根据国家统一部署，我国20世纪50年代合并了规模较小的学校，将沿海的一些学校有计划地迁往内地缺少医学院校的省份，为现在医学教育全面发展奠定了基础，一些医学院校的产生与社会需求的变化或服务当地社会发展有着密不可分的关系。部分医学院校产生背景见表1。

表1 部分医学院校产生背景一览

1.2 医学教育招生专业和人数随社会需求而调整

无论哪一类别高等教育的发展都是与社会发展紧密联系的关系。大学是促使社会向前发展的重要机构，高等教育是一种社会投资，而不仅仅是一种个人的支出[1]75。社会服务作为高等教育的核心职能之一，随着高等教育的发展，社会服务职能的重要性更加凸显。医学教育专业由最开始解放初期的医科、药科、牙科三个专业逐步发展到现在医学门类下设基础医学类、临床医学类、口腔医学类、公共卫生与预防医学类、中医学类、中西医结合类、药学类、中药学类、法医学类、医学技术类、护理学类11个专业类别，各类别下设专业若干。除了传统的医学类专业，很多医学院校还结合社会需求开设了理学类专业、工学类专业、管理学类专业、文学类专业，究其原因在于随着社会的快速发展，促使社会要求分工越来越精细，医学专业也变得越来越多。通过查阅《中国卫生健康统计年鉴2020》分析近30年医学专业招生规模的变化，可以发现社会的发展对医学人才的需求量越来越大，医学教育为了更好地满足社会需求，适当地调整了招生规模，体现了对社会发展的适应性，见图1。

图1 近30年医学专业招生规模一览

此外，从2014年《教育部等六部门关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见》(教研〔2014〕2号)文件，到2016年颁发的《关于印发加强儿童医疗卫生服务改革与发展意见的通知》(国卫医发〔2016〕21号)文件、再到2020年《国务院办公厅关于加快医学教育创新发展的指导意见》(国办发〔2020〕34号)文件，也可以看出医学教育政策出台的社会引导性。

2 医学教育内涵式发展与社会需求之间存在的矛盾

回顾医学教育的发展历史可以发现，医学教育的发展是伴随着社会需求的变化而逐步动态调整，这也需要医学教育要更好地发挥社会适应性的作用。毕竟医学教育作为高等教育的一个部分，发展离不开社会的影响和支持，而将高等教育作为政治的分支来看是合情合理的，古往今来有许多的哲学家论证过这个观点。布鲁贝克[1]13在《高等教育哲学》中认为在20世纪大学确立它的地位主要有两种途径，即存在着两种主要的高等教育哲学，一种哲学是以认识论为基础，一种哲学是以政治论为基础。两种哲学交相呼应的存在，也证明了高等教育发展也要遵循其中的逻辑。高等教育发展历史过程中，无论是社会本位论还是个人本位论的高等价值观，归根结底都需要落脚到高等教育的发展身上，高等医学教育由于其行业性和专业性，在“双一流”和“健康中国”双重战略大背景下，社会对高等医学教育的需求是巨大的。

随着高等教育的快速发展，医学教育取得了较大的发展，为健康中国提供了强有力的人才支撑，医学教育其本质是精英教育，其内涵式发展的过程与社会多元化需求之间也存在一定的矛盾。这些矛盾主要是社会需求的多样化和快速化作为外部刺激，对医学教育内部发展带来的影响，使医学教育在高等教育的快速发展过程中，其内涵式发展受到了冲击，部分发展偏离了精英教育模式，为医学教育内涵式发展带来新的问题。当前，医学教育学制多样化且门槛参差不齐、医学教育招生规模庞大且专业过多、医学生人才学历有待提升等问题都是医学教育发展与社会需求不完全匹配的现实反映。

2.1 社会需求对医学教育学制和入学门槛带来冲击

医学人才作为高素质的综合型人才，其社会认可度高、社会需求量也较大。为了尽可能地满足社会需求，医学教育在尊重自身发展规律的基础上，进行了调整和改变，具体表现为医学教育学制多样化。目前中国医学教育学制有3年制中职、3年制专科、5年制学士学位、“5+3”一体化本硕连读硕士学位、8年制博士学位。学制多样化尽管一定程度上可以满足社会对医学教育的需求，但就医学教育自身的内涵式发展来讲也带来了一定的负面影响，学制多样化造成医学门槛也存在参差不齐的情况，目前医学教育的最低起点是初中毕业生，初中毕业后进入卫校接受医学教育，学制3年；医学教育的最高起点是高中毕业通过高考进入本科阶段学习，这也是目前学生接受医学教育的主要途径。医学本科毕业后接受研究生教育已经成为大多数医学生的首选，而选择不同的学位类别所接受的教育方式和时间成本也有着极大的差别，这与当前医学教育各项目和各层次培养目标定位不明晰、实现路径不确切有着一定的关系[2]。医学教育是精英教育，在满足社会需求的基础上，应该有一个相对统一的学制，相对统一的招生范围，才有利于其科学发展。

2.2 社会需求促使医学教育增加招生规模且专业过多

分析近30年医学专业招生规模可以反映出医学教育根据社会需求调整了招生规模，为社会培养了更多的医学人才。社会对医学人才需求量的增加促使医学教育扩大招生规模来满足社会的需求，具体可以反映在医学教育近30年在高等教育快速发展的大背景下，扩招比较严重，15年招生规模增加了60万，部分医学院校临床医学本科专业(含5年制、5+3一体化等)一年招生人数为800人～1 000人，再加上其他医学类专业招生，总体招生规模比较大。尽管人才培养规模的增加，满足了社会的需求，但也与医学教育是精英教育的本质有所偏离。另外，在社会分工越来越细的大背景下，医学教育的招生规模扩大同时，医学专业也越来越多，医学教育本科专业由最开始的3个专业发展到现在的几十个，医学教育满足了社会分工明细的要求的同时，一些诸如医学英语、应用心理学等非医学专业设置重复度比较大，且学生专业认可度不高，就业也存在一定难度。而诸如儿科学、麻醉学、医学影像学等社会需求较大的本科专业却成为了紧缺专业。再次凸显了医学教育内涵式发展与社会需求之间存在一定矛盾。

2.3 医学人才学历有待进一步提升

人才培养质量的高低是高校人才培养的生命线。在医学教育实力竞争日趋白热化的今天，人才培养质量的高低是医学教育内涵式发展取得成效的有效检验指标之一。

通过表2可以发现目前全国医药卫生技术人员中，研究生学历所占比重较低，而大专及以下占的比重较高，医学人才是关系到生命健康的人才，其从事的工作决定了医学人才应该具有相对较高的学历，只有学历越高才能掌握到更多更精的医学技能和医学前沿知识，也才能更好地满足社会对高水平优秀医学人才的需求。因此，目前全国卫生技术人员学历结构还有很大的提升空间。

表2 全国卫生技术人员学历结构占比情况

3 医学教育社会需求与内涵式发展协调的应然逻辑

十九大报告指出：“优先发展教育事业，办好人民满意的教育；加快一流大学和一流学科建设，实现高等教育内涵式发展。”内涵式发展已经成为当前每个学校发展过程中不能回避的话题。高等医学教育由于其行业性和专业性，在“双一流”和“健康中国”双重战略大背景下，社会对高等医学教育的需求是巨大的，医学教育所发挥的作用愈发重要。由于其人才行业的特殊性，社会对医学教育提出了更高的要求，医学教育内涵式发展提升自身竞争力和人才培养质量，也是高校培养人才职能的主要体现，如何在社会需求导向下提高医学教育质量是医学院校必须要重视的问题。

3.1 坚持精英教育与内涵式发展协同发展

1910年《弗莱克斯纳报告》的出台，推动了美国医学教育的发展，也奠定了医学教育是精英教育的理论基础。医学教育由于其培养周期和服务对象决定了其本质是精英化教育。在中国高等教育走向大众化的时代，医学学科与其他学科相比较，仍然是一个小学科，而这个“小学科”却事关“大民生”。医学教育除了学制比其他学科长以外，毕业后还要进行住院医师培训、专科医生培养等。在人口基数比较大的中国，现有国情决定了老百姓需要医生，更需要好的医生，而精英教育并不意味着要对现有医学院校招生规模进行大规模缩小，毕竟当前高等教育规模已经相对稳定。各医学院校应该遵循医学教育发展规律，以培养学生岗位胜任力为抓手，培养高质量医学人才为目标，将精英化建立在结合学校的实际情况，加强内涵式发展提高人才培养质量的基础之上。首先，国家层面应该采取措施统一医学教育入学门槛，尤其是临床医学专业招生，应该取消卫校的3年制中职招生，专科批次应该严格控制直至取消，统一归口为5年制学士学位起点，严格录取过程，力争在生源层面做到优中选优，才能保证医学专业学历教育层次的提高，良好的生源也是精英化教育开展的基础。其次，鉴于高校专业动态调整需要遵循高深知识的内在发展逻辑、经济社会的外部需求逻辑、学生个体的自我成长逻辑等三重逻辑[3]。各医学院校，尤其是临床医学专业招生规模比较大的学校，要坚持以需定招，根据社会需求合理确定招生结构和规模。对一些学生认可度不高、就业率不好的专业进行招生缩减或者停止招生，而社会紧缺专业应该结合师资实际适当新增。最后，精英教育最本质的特征是在教育模式上持续的、深入的师生互动，强调理智、个性和抱负的培养[4]。各医学院校应该结合医学功能未来趋势整体化、综合化、社会化的特点，以及社会环境的发展与变化，立足社会需求的高素质医学人才，对人才培养模式进行改革，有条件的医学院校可以结合实际进行医学课程整合教学，使培养的学生综合能力更强。此外，应该加大对卫生技术人员的毕业后教育，通过毕业后教育提升综合能力和综合水平，以更好地满足社会对医药卫生人才的需求。

3.2 坚持医学教育梯度发展与内涵式发展有机结合

回顾中国高等教育的发展史可以发现，高等教育的发展不是同步的，也不是同质的。不同类别、不同区域的高等教育其发展现状有着很大的差别。而医学教育的发展永远离不开社会的培育和支持，二者之间犹如种子和土壤的关系，脱离了彼此就失去了存在的意义。大学因城市而兴,城市因大学而盛的例子比比皆是，大学不可能脱离社会而成为“孤岛”，这背后的深层次逻辑还是高等教育与社会需求之间的关系。医学教育以医疗卫生需求为动力，对人才培养体系和培养模式等环节进行调整，医疗卫生市场则通过吸纳优秀的人才来提升医疗卫生服务水平[5]。由于当前各个地区教育资源和区域经济发展水平不同，各个医学院校的办学历史和办学水平也不一致。社会需求与医学教育的内涵式发展协调一致是建立在各医学院校自身实力基础上，坚持医学教育梯度发展与内涵式发展的有机结合，每所医学院校的内涵式发展都有自己的特色和发展定位，而非是每个学校都要追求大而全的发展模式。具体而言各医学院校应该立足区域社会需要和自身办学实力，遵循医学教育规律和医学人才成长规律，坚持梯度化发展与内涵式发展有机结合，才能彰显出医学教育的人才培养的特色和定位。在学校综合实力发展方面，“双一流”医学院校应注重更加综合的发展，使其培养的学生综合能力更强；而地方医学院校应该坚持自身应用特色发展，苦练内功，坚持走差异化和特色化的内涵式发展路线，把自己的优势学科不断做大做强。使其发展目标更加明确，而不是一味朝着综合性方向发展。在医学人才培养方面，无论哪一个梯度的医学院校都要树立医学人才是卫生事业发展第一资源的理念，注重自身师资队伍的建设，高素质的师资队伍建设是优秀医学人才培养的保障，也是各医学院校内涵式发展的有力举措。具体而言，“双一流”医学院校应该注重优秀医学家的培养，其人才培养定位为学历较高、业务能力较强、临床科研水平较好、个人综合素质较高。而地方医学院校，应该结合各地方医学人才需求及医学教育资源状况，立足当地的需求，对招生专业进行科学调整，注重地方紧缺型医学人才的培养，人才培养的目标是立足当地，辐射周边地区，为地方社会发展培养出具有学校特色的优秀医学人才，为社会对高质量医学人才的需求作出应有的贡献。

3.3 坚持新医科对医学教育的引领

高等教育的人才培养应该具有一定的时代特性和政治属性，这也是高等教育遵循时代脉络发展的体现。当前医学教育的发展进入了新医科时代，坚持新医科的统领，是医学教育发展的大势所趋。发展“新医科”是我国医学教育改革发展的一次重大机遇和挑战。医学教育要紧紧把握时机，加强顶层设计，通过运用政策、资金、项目等多种手段，积极支持“新医科”发展[6]。教育模式决定人才培养方向和人才培养质量，新医科背景下，医学人才的时代特色应该是具有复合能力的交叉人才，而决定人才培养质量的关键因素是医学教育模式需要紧跟时代脉络进行有针对性的调整，使医学教育培养出来的人才能够符合新形势的社会需求。新医科的产生是伴随着当前社会经济发展而出现的，也是社会系统对高等医学教育系统提出的需求，也希望医学教育能够积极变革自身医学教育模式。医学教育应该立足新形势，坚持新医科的统领，对人才培养方式和学科建设模式进行一定的调整。具体而言，在学科建设方面，突出学科交叉的主线，在尊重医学学科建设规律和知识逻辑基础上，积极做到医学学科与其他学科的交叉，如医工结合、医理结合、医文结合等，让医学学科的建设更加符合时代发展需要。在人才培养方面，由于医务工作者工作对象的特殊性，决定了医学是具有温度和人文情怀的学科。社会快速发展对医学人才的需求不再是单纯的医学技能强，而需要的是技能强、医德高尚的复合型人才，这就要求医学院校应该将医学人才的综合素质培养作为一个重要环节。在医学技能的强化和提高被重视的基础上，医学生的人文素养也应该被重视。在医学课程教学中注重课程思政作用的发挥，树立大健康理念。引导学生从恢复健康为主向维持和恢复健康转变，专业教育教学需要由忽视人文教育向专业与人文融合转变，覆盖专业需要从医学专业向所有医学类专业转变[7]。此外，医学教育作为高等教育的重要组成部分，在发展过程中也离不开文化的引领和指导。医学教育相比较其他行业教育而言其人才培养更具特殊性，人才培养的目标是为人类社会健康服务，为生命健康提供医疗保障。因此，医学院校的内涵式发展中应该教会医学生注重生命文化的价值引领，让学生尊重生命、敬畏生命，为培养学生高尚的医德奠定基础。这也符合大学首先应该把普通人培养成有“文化修养”的人，使他们处于时代标准的高度[8]。

3.4 坚持医学教育与社会系统的联动与融合

根据博克[9]的观点，大学领导者们面临的一项艰巨任务是怎样使大学以一种尊重各方利益的方式对社会问题做出反应。大学应该努力加强与社会的互动与发展，而社会对教育的需要是一种特殊的需要，它是社会在发展过程中由于人才或才能的缺乏而引起的摄取状态，这种摄取状态是社会办教育的动力因素，也是推动教育发展的动机力量[10]。教育的发展涉及到政府、学校和社会三个方面，尽管高等教育以一种独立的身份存在于公众社会面前，但高等教育系统是存在于社会的学术系统，从其社会服务的职能可以看出，高等教育的人才培养将受到社会发展的影响，这与其为社会培养人才是密不可分的。医学教育横跨医疗和教育两大领域，按照结构功能主义理论的观点，医学教育的发展离不开社会环境，医学教育的发展与其他系统需要相互配合、相互协调，在遵从其自身发展逻辑的基础之上对于其他系统有着自身的理性诉求，在人才培养、科学研究、学科建设等方面需要社会的支持。社会对医学教育发展的支持，可以从政府、行业领域、社会舆论等方面努力。政府职能方面的社会支持往往是显性的，以财政投入支持为主，政策支持和体制支持为辅[11]。政府层面重视高等医学教育的发展，根据社会经济的发展，从供给侧领域对医学人才的培养进行调控，鉴于医学生培养周期较长的特点，政府应该加大医学教育经费投入，结合地方特点对高等医学教育的发展在政策和经费上给予一定的倾斜和照顾。美国医学教育的快速发展，与从1945年起美国医学院因通过扩大招生增加医生的供给量，而获得相当可观的经费补助有着密切关系。医学是一门行业性比较强的学科，不能脱离医学实践而独立运行，行业领域诸如临床医院、公共卫生中心、卫生监督管理部门等行业领域机构的支持，医学教育的内涵式发展应该是医学院校与行业领域的相互配合、相互支持，构建学校与医疗单位的合作育人、联动育人机制，进一步提高医学人才培养质量和岗位胜任力，更好地满足社会需求。行业领域单位与医学院校双方共同建设医学理论基础和实战经验兼具的“双师型”教师队伍，积极建设“双导师”制度，建立跨平台的师资合作、互聘、双向流动等机制，共同培养优秀的医学人才。社会舆论方面，应该注重对医学教育和医学人才的重视氛围的营造，在社会形成全民尊医和重医的氛围，以使更多更优秀的生源能够报考医学院校，毕竟好的生源质量是医学教育内涵式发展得到保障的一个重要基础。

社会需求与医学教育内涵式发展二者之间在一定意义上是一个螺旋式交叉的系统，社会系统和医学教育系统需要相互交流和共同努力，共同参与到医学教育内涵式发展的过程之中，方能达到共赢的目的。除了上述策略外，二者之间应该协同构建社会参与的医学教育质量保障体系。具体而言，内部层面，医学院校要处理好学校与附属医院的关系，通过内部治理体系建设，实现校院深度融合，加强医教协同。外部层面，以深化教育评价改革为引导，形成政府、社会、第三方共同参与医学人才培养的培养体系，并采取多维度和多标准模式评价医学教育质量。