“互联网+医疗”与分级诊疗制度建设探讨*

蒋 骏 李志光 张雪静 刘 虹 陈玉鑫

近年来，各方逐渐重视“互联网+医疗”的巨大优势。基层医疗机构、二级医院、三级医院皆开始布局“互联网+医疗”。然而，由于逐利行为，导致二级医院、三级医院开设的“互联网+医疗”吸引了本该去基层医疗机构就诊的患者，阻碍了分级诊疗的发展，这与《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十四个五年规划和二〇三五年远景目标的建议》(以下简称“‘十四五’规划”)加快建设分级诊疗政策是相违背的。

本研究通过分析“互联网+医疗”削弱分级诊疗实施的原因，结合国家卫生健康委员会(以下简称“卫健委”)鼓励利用医疗联合体(以下简称“医联体”)的方式促进分级诊疗的政策。提出医联体视角下的“互联网+医疗”促进分级诊疗建设的对策建议，为“十四五”期间分级诊疗的推行助力。

1 “十四五”规划确定加快建设分级诊疗

“十四五”规划总计60条，涉及卫生健康行业的主要有两条，即第四十六条的全面推进健康中国建设，以及四十七条的实施积极应对人口老龄化国家战略。“十四五”规划表明要坚持基本医疗卫生事业公益属性，深化医药卫生体制改革，加快优质医疗资源扩容和区域均衡布局，加快建设分级诊疗体系，加强公立医院建设和管理考核[1]。

2 “互联网+医疗”对分级诊疗的影响

2.1 “互联网+医疗”相关政策分析

目前，关于“互联网+医疗”的相关政策主要是两部，包括《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》和《互联网诊疗管理办法》。国家卫健委在《互联网诊疗管理办法》第十六条中规定：医疗机构在线开展部分常见病、慢性病复诊时，医师应当掌握患者病历资料，确定患者在实体医疗机构明确诊断为某种或某几种常见病、慢性病后，可以针对相同诊断进行复诊。当患者出现病情变化需要医务人员亲自诊查时，医疗机构及其医务人员应当立即终止互联网诊疗活动，引导患者到实体医疗机构就诊[2]。通过政策研究发现，《互联网诊疗管理办法》与《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》相比，其对复诊有了更加精确的描述，并且确定了“互联网+医疗”主要定位在复诊。其中，患者在实体医疗机构就诊，由接诊的医师通过互联网直接邀请其他医师进行诊断或会诊的不限制在复诊范围内[3]。此外，疑难危重杂病症患者不受此限制。目的在于利用“互联网+医疗”便利患者少跑路的优势，促成慢性病、常见病患者的复诊能够通过“互联网+医疗”在基层医疗机构解决，这样就能把疑难危重杂病症的患者和慢性病、常见病的患者进行区分，这与分级诊疗的目的是不谋而合的，“互联网+医疗”相当于一种促成分级诊疗的技术手段。

2.2 “互联网+医疗”发展现状分析

2015年起官方开始认可互联网上的医疗机构，“互联网+医疗”正式开始萌芽。根据《医改蓝皮书：中国医改发展报告(2020)》统计，截至2018年底，有开展远程医疗服务的三级公立医院1 452家，二级公立医院2 746家，分别比上年增加302家和504家。其中，基层医疗卫生机构建立远程医疗服务网络的三级公立医院1 124家，二级公立医院1 386家。三级公立医院、二级公立医院开展远程医疗服务分别为608.6万人次、368.1万人次，比上年分别增加406.9万人次、222.6万人次[4]。同时，根据前瞻产业研究院预测，2018年国内远程医疗市场规模为144亿元，到2023年，有望达到392亿元，复合增速约为22.18%[5]。

通过以上数据可以发现，不论是开展“互联网+医疗”服务的基层医疗卫生机构、二级医院、三级医院的数目，还是服务诊疗人次，短短数年间，远程医疗服务呈爆炸式发展趋势。然而，这一发展趋势也相应地带来了一定的问题，例如，缺乏政府层面的规划，各利益方在逐利的驱动下野蛮发展“互联网+医疗”；又如，由于利益分配不均，强势机构垄断“互联网+医疗”，反而有损分级诊疗。

2.3 “互联网+医疗”削弱分级诊疗实施的原因

尽管发展分级诊疗的目标已经确立多年，但建设成效却并不明显。优质的医疗资源仍集中在二级医院、三级医院，无论是疑难危重杂病症的患者还是轻微感冒的患者，都更倾向于前往拥有优质医疗资源的医院就诊。

因此，“十四五”规划表明要加快建设分级诊疗体系。从“互联网+医疗”发展现状上看，“互联网+医疗”受到了前所未有的发展机遇，从相关政策梳理中可以看出，国家对于“互联网+医疗”有着明确的定位，即通过“互联网+医疗”的技术手段完善分级诊疗，促进分级诊疗，但实际运行中却不尽人意。根据郝军等[6]使用Python语言自行设计网络爬虫程序,从好大夫在线网站获取北京市医疗机构和医生的网页信息,获得各医疗机构及医生从开通网站至2018年12月的使用情况数据。可以发现，三甲医院平均每家医院累计访问量(138 367 353人次)高于非三甲医院(20 347 197人次)；三甲医院平均每家医院在线服务患者数(121 561人次)高于非三甲医院(20 112人次)；三甲医院平均每位医生累计帮助患者数高于非三甲医院。

同样是开通“互联网+医疗”，患者仍然首选三甲医院，其访问数据是非三甲医院的6.8倍。患者往往通过医院的名气，医生的职称、学历以及年龄来判断医院的质量和医生的技术水平，从而选择就诊医院[7]。在这样的心理驱使下，以及二级医院、三级医院无规划地扩张“互联网+医疗”，导致患者更加愿意选择从网络上向二级医院、三级医院的医生直接问诊。但这种方式并未解决患者不愿意前往基层医疗机构就诊的问题，不能实现分流患者，促进分级诊疗的效果。

此外，未充分考虑各机构之间的利益分配。通过分级诊疗背景下“互联网+医疗”发展现状可以发现，并没有明确的文件通过利益驱动去引导二级医院、三级医院接诊疑难危重杂病症患者，基层医疗机构接诊普通病症患者。换言之，二级医院、三级医院不能通过治疗疑难危重杂病症获得更多的利益，因此更不愿意将优质医疗资源下沉到基层医疗机构，反而更愿意抢夺属于基层医疗机构的利益。强者恒强，三甲医院通过“互联网+医疗”可以更加轻松地获得本属于基层医疗机构诊治的基础疾病患者。基层医疗机构想守住患者资源，利益分配问题却导致医院和医院之间、医院和基层医疗机构之间有着难以调和的矛盾。

基于以上问题，说明不能简单地利用“互联网+医疗”，必须要有更加合理的架构以及适当的制度。

3 医联体视角下“互联网+医疗”发展对策建议

2013年1月，原国家卫生和计划生育委员会在全国医疗管理工作电视电话会议上强调，我国的“医联体”是指将同一区域内的医疗资源整合在一起，由一所三级医院联合若干所二级医院和卫生服务中心组成的区域医疗联合体[8]。2020年7月，国家卫健委发布《关于印发医疗联合体管理办法(试行)的通知》，鼓励利用医疗联合体的方式促进分级诊疗，同时结合“互联网+医疗”在医疗联合体中的应用，提供了新的思路。

在此背景下，江苏省人民医院在“互联网+医疗”方面开展了新的探索。建设模式是以江苏省人民医院为牵头单位，针对其全省范围内的医联体成员(10余家紧密型医联体、100余家成员单位)，由呼吸与危急重症学科、感染病科等40个专科共同打造“互联网+医疗”阵营，对医联体成员，包括基层医疗机构进行诊治指导，让基础疾病患者在基层医疗机构就诊，疑难危重杂病症患者由江苏省人民医院进行诊治。

根据江苏省人民医院在“互联网+医疗”上的探索，进一步研究发现，江苏省人民医院和医联体成员单位的组织架构可以近似于不同等级的医疗机构，即江苏省人民医院相当于三级医院，医联体成员单位相当于基层医疗机构，通过“互联网+医疗”的技术手段，是可以促进分级诊疗的，特别是根据轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，二级医院、三级医院主要对症疑难病、罕见病等；基层医疗机构负责常见病、多发病的首诊，如果无法解决病症，再经过绿色通道转诊至相应的二级医院、三级医院[9]。

江苏省人民医院的经验恰好符合国家卫健委鼓励利用医联体的方式促进分级诊疗的政策，同时结合“互联网+医疗”的实践延伸思考，对于解决“互联网+医疗”削弱分级诊疗实施具有现实意义。

3.1 利用“互联网+医疗”建立紧密的医联体

分级诊疗的目标，是依据患者所患疾病诊疗难度进行分流，常见病、慢性病由基层医疗机构诊治，疑难危重杂病症由二级医院、三级医院诊治[10]。初诊在基层医疗机构但因技术水平有限无法诊治的患者，经过畅通的转诊通道至二级医院、三级医院。二级医院、三级医院遇到需要住院的常见病，经过畅通的转诊通道将其转至基层医疗机构。然而，推行多年的分级诊疗效果并不显著，大医院仍然人满为患，诊治常见病、慢性病的现象也常有发生，表明松散的分级诊疗架构效果并不显著，无法促使患者自主分流。

苏北人民医院在紧密型医联体中实施“互联网+医疗”有进行探索，在2020年8月，互联网医院已在医疗集团内部实现了全面互联互通。通过专家坐诊互联网医院，有针对性地面向多家基层医疗机构开展诊疗，提升上级医院与基层医疗机构的协作效率。此举让专家免于往返奔波，而患者也能够在家门口享受到便利就医的优势。截至目前，苏北人民医院云门诊服务已经达到1 400人次/月[11]。由此可见，以“互联网+医疗”为技术手段，建立紧密的分级诊疗联合体有一定的效果，患者也认可这样的形式。但是，这种方式依然是让患者从网络上直接向二级医院、三级医院的医生直接问诊，并未解决患者不愿意前往基层医疗机构问诊的问题，起不到分流患者，促进分级诊疗的效果。

因此，建议由政府主导，以“互联网+医疗”为技术手段，建立类似于江苏省人民医院及医联体一样的紧密的组织，以促进分级诊疗。具体而言，是以点辐射面的方式，建立一个由二级医院、三级医院为中心，社区医院、家庭医生为辐射的紧密型分级诊疗联合体，将社区医院作为二级医院、三级医院的一个科室，完善业务流程，制定相应政策，即针对患者的“互联网+医疗”门诊只允许基层医疗机构开设，二级医院、三级医院只针对基层医疗机构开设“互联网+医疗”，基层医疗机构无法诊疗的患者，通过“互联网+医疗”向紧密的上级医院求助，由上级医院诊治。

为了验证基层医疗机构开展分级诊疗的能力和意愿，笔者调查了江苏省南通市海安县的基层医务人员，自行编制《基层医务人员对分级诊疗制度实施的认知调查问卷》，对海安县40家基层医疗机构的医务人员围绕对分级诊疗制度的认知情况进行问卷调查。共发放问卷470份，收回有效问卷468份，有效回收率为99.57%。

通过调查发现，一半左右的医务人员认为所在机构分级诊疗的信息化建设较好，见表1。而仅有3.85%的医务人员认为分级诊疗对个人收入有不利影响，见表2。可见，基层医疗机构已经具备相应的条件。

表1 基层医疗机构医务人员对分级诊疗信息化认可情况

因此，建议在紧密的分级诊疗医联体中规划合理的“互联网+医疗”模式，即互联网门诊只由基层医疗机构对患者开设，疑难危重杂症病症患者由基层医疗机构通过“互联网+医疗”向紧密的上级医疗机构求助。这样就利用“互联网+医疗”的技术手段把二级医院、三级医院的医疗资源下沉到基层医院。更重要的，通过相互融合，提升了基层医疗机构、二级医院的医疗水平。利用辐射效应，对整个医联体所在的区域起到整体提升，医疗服务水平显著提高，解决患者基本需求的作用。同时，患者了解到医联体中基层医疗机构的资源有能力解决自己的疾病，就算遇到疑难危重杂病症，利用“互联网+医疗”的技术，最终会由二级医院、三级医院把关，患者更加愿意到基层医疗机构就诊，还节省了路途时间和费用，更加经济、便捷，从而促进分级诊疗。

3.2 利用“互联网+医疗”制定利益分配体系

分级诊疗难以推行的原因之一就是未完全考虑各机构之间的利益分配，二级医院、三级医院不愿意下沉优质医疗资源到基层医疗机构。因此，在分级诊疗中如何均衡利益分配，必须由政府在价格和管理方面制定相关的利益分配体系。

医保方面的按病种付费为制定紧密的分级诊疗利益分配体系提供了参考，由于医保基金总额有限，而医疗费用却不断上涨，目前国家在医保付费方面大力推行按病种付费，即根据不同的病种确定适合的费用标准，通过统一的疾病诊断分类，科学地制定出每一种疾病的定额偿付标准，用来调节医疗服务行为、引导医疗资源配置[12]。利用“互联网+医疗”数据便于统计的特点，通过价格杠杆提高基层医疗机构对基础疾病的收费标准，降低疑难危重杂病症收费标准。而对二级医院、三级医院提高疑难危重杂病症的收费标准，补贴二级医院、三级医院由于基础病患者减少导致的损失。引导二级医院、三级医院在有限的诊疗时间内更愿意诊治疑难危重杂病症，将基础疾病患者留给基层医疗机构。

3.3 完善“互联网+医疗”相应法律法规

随着时代的发展，“互联网+医疗”这一新兴的模式为传统的医疗带来了巨大的变化，新的问题也随之产生。特别是法律法规层面，目前并没有一套与“互联网+医疗”相适应的制度，因此需要重新完善法律法规，特别是由于应用“互联网+医疗”而导致的权责分配问题，由于新技术的应用导致的纠纷等问题。如整个分级诊疗体系中，电子病历从基层医疗机构到三级医疗机构的互通互认，从而引发的隐私保护等伦理问题，以及取证和“网络诊断”的合法性保护等都尚未有规范。

以上仅仅是举例说明可能存在的伦理及法律问题，随着“互联网+医疗”在分级诊疗中的运用，将会带来更多的新问题。这些都需要从制度层面进行顶层设计，由政府层面进行完善，让“互联网+医疗”更加合法合规。

4 结语

本文研究的是医联体视角下的“互联网+医疗”促进分级诊疗建设。由于各方机构的逐利行为，又因缺乏整体规划，二级医院、三级医院开设的“互联网+医疗”吸引了本该去基层医疗机构就诊的患者，阻碍了分级诊疗的发展。借鉴江苏省人民医院及医联体运行的经验，提出医联体视角下由政府主导，以“互联网+医疗”为技术手段，建立紧密的分级诊疗医联体，辅之以合理规划的利益分配体系、完善的法律法规。可以为分级诊疗的实施提供更加切实有效的支持，可以引导医疗资源合理分配，促使患者分流，为“十四五”期间分级诊疗的推行助力。