我国基本医保筹资机制的现状、问题和对策

2021-12-02舒国宋李久辉

医学与哲学 2021年19期

舒国宋李久辉

筹资机制是医保制度的一项重要功能和运行的关键环节。习近平总书记在全国卫生与健康大会上提出，“要健全医保筹资和待遇调整机制，逐步建立同经济社会发展水平、各方承受能力相适应的基本医保稳定可持续筹资机制，健全同筹资水平相适应的基本医保待遇调整机制”[1]。2020年3月，中共中央、国务院颁布的《关于深化医疗保障制度改革的意见》提出，“科学确定筹资水平，均衡各方缴费责任，加强统筹共济，确保基金可持续，建立与社会主义初级阶段基本国情相适应、与各方承受能力相匹配、与基本健康需求相协调的筹资机制”[2]。狭义的医保筹资机制是关于医保资金筹集的机制；广义的医保筹资机制不仅是资金的筹集，还包括资金的分配、使用和监管。这里从广义上讨论医保筹资机制。

1 基本医保筹资机制的现状

1.1 筹资维度：单位与个人、政府与个人双方筹资机制

基本医保包括城镇职工基本医保(以下简称“职工医保”)和城乡居民基本医保(以下简称“居民医保”)。现行职工医保基金的缴纳对象和分摊比例是依据1998年国务院颁布的《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》。资金筹集由用人单位和职工个人承担，由统筹基金和个人账户构成。原则上用人单位所缴纳比例为工资的6%左右，职工个人缴纳本人工资收入的2%。其中，个人缴费和用人单位缴纳的30%均划入个人账户，用人单位缴纳的70%纳入统筹基金。

居民医保实行政府补助和个人缴纳相结合的筹资模式，其中政府补助包括中央政府补助和地方政府补助。在经济欠发达地区，中央财政补助为主，地方财政补助为辅。政府补助和个人缴纳的标准由每年的行政性办法决定，当前政府补助与个人缴费之比约为2∶1。近年来，居民医保筹资水平稳步提升，财政补助和个人缴费同步提升。根据2018年～2021年的《全国医疗保障事业发展统计公报》等统计数据显示，我国人均财政补助从2018年的497元增加到2021年的不低于580元，财政补助新增标准有所降低；个人缴费标准和新增额度有所增加，从2018年的每人220元增加到2021年的每人320元；人均筹资水平也随之上升，从2018年的693元增加到2020年的833元。见表1。

表1 2018年～2021年居民医保筹资状况

1.2 统筹层次维度：统筹层次不高且多层次并存

《社会保险法》实施10年，基本医保依然存在统筹层次不高，各地差异较大等问题。从各地实践来看，北京、上海、天津、重庆、宁夏、海南、西藏、广东等地实现了居民医保省级统筹，天津还实现了基金的统收统支；多数地方正在实现地级市层面的社会统筹；还有一些地区因经济发展差距大，未完成城镇居民医保和新型农村合作医疗的整合，仍停留在县区级统筹层面。

1.3 服务购买维度：基金统一购买基本医疗卫生服务

国家医保部门通过制定“医保药品目录”“医保诊疗项目范围”“医疗设施标准”(以下简称“三大目录”)，规定医保基金支付的范围、标准、方式，设置起付线、封顶线和共付线，向定点医疗机构购买服务，定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材。同时，通过支付方式改革、医保准入谈判、集中带量采购成为以价值为中心的战略性服务购买者，以较低成本为参保人购买服务，满足居民基本医疗需求，实现基金平稳运行。

1.4 待遇维度：提供适当保障和减轻患者负担

基本医保通过统筹基金对参保患者的住院医疗费用和大额门诊医疗费用提供不同程度的保障，个人卫生支出占卫生总费用的比重从2001年的60.5%下降到2020年的27.7%。一是职工医保的待遇水平，职工医保基本覆盖全体城镇就业人员，从制度上保障待遇水平：统筹基金的起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右；起付标准以下的医疗费用，从个人账户中支付或由个人支付；起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用主要由统筹基金支付，个人承担一定比例；超过最高支付限额的医疗费用，通过商业医疗保险或个人支付。二是居民医保的待遇水平，居民医保基本覆盖全体城乡居民，逐渐将住院医疗费用和大额医疗费用扩充到住院费用、门诊相关慢性病费用，群众负担较重的多发病、慢性病以及高血压、糖尿病等门诊用药纳入居民医保。

1.5 基金监管维度：维护医保基金安全

近年来，国家出台《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》《医疗保障基金使用监督管理条例》等政策，发挥了政府监管作用，较好地维护了医保基金安全。2020年，国家医保局会同有关部门联合开展打击欺诈骗取医保基金专项行动，各地共检查定点医药机构62.74万家，查处违法、违规、违约机构40.07万家。其中，解除医保协议6 008家、行政罚款5 457家、移交司法机关286家。各地共查处参保人员2.61万人，暂停医保卡结算3 162人，移交司法机关2 062人。2020年专项治理实施期间，共追回医保资金223.11亿元[3]。

2 基本医保筹资机制存在的问题

2.1 筹资机制不健全，影响医保的稳定性和筹资水平

2.1.1 未建立政府、单位、个人三方缴费机制

目前，居民医保筹资分摊政府补助与个人缴费之比为2∶1左右，体现了政府主导责任。职工医保用人单位缴费率是个人的3倍多，体现了用人单位对员工的福利，但政府筹资责任缺位。职工医保和居民医保都没有建立政府、单位、个人三方缴费的筹资机制，都存在筹资责任分担不均衡问题。

2.1.2 居民定额且等额缴费制约筹资水平的提升

居民医保实行按人头定额且等额缴费，居民个人缴费与其收入不相关，影响筹资公平性，制约筹资水平提升。即使在同一统筹地区，无论收入高低，参保人均按统一的标准缴纳医保费用。这违背社会保险缴费义务应当与参保人收入挂钩的基本法则；与经济社会发展水平相适应和居民收入挂钩的稳定可靠、合理增长的筹资机制尚未形成。这种筹资方式没有体现收入水平越高者其支付水平越高的原则，使中高收入者逃避了与其收入水平相一致的缴费责任。

2.1.3 退休人员不缴费有争议且对职工医保带来压力

社会保险法规定，参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇。虽然法律规定退休人员不缴费且享受基本医疗保险待遇，但学术界对退休人员是否应该缴费有争议。2015年11月，中共中央关于制定第十三个“五年规划”纲要的建议和2016年第1期《求是》发表财政部部长楼继伟的文章《中国经济最大潜力在于改革》，明确提出“研究实行职工医保退休人员缴费政策”，引发学术界的关注和讨论。支持者有之，反对者亦有之。同时，随着人口老龄化的快速发展、人均寿命延长，导致退休职工人数显著增加。退休参保人数从2012年的6 624万人增加到2020年的9 026万人[3]，今后将突破1亿人。而老年人是疾病高发群体，对医疗卫生服务的需求急剧增加，导致退休职工耗费的医保基金高于在职职工。2020年医疗机构发生费用中，退休人员医疗费用为6 683亿元,人均7 404.0元；在职职工医疗费用为4 598亿元，人均1 334.5元[3]；退休职工人均医疗费用是在职职工的5.5倍。

2.2 统筹层次不高，影响基金分配使用和风险分散

统筹层次关系到医保基金在不同地区、人群、医疗服务机构和项目之间的分配使用。由于基本医保统筹层次不高，各地政策差异性较大以及受就业关联原则影响，职工医保和居民医保之间相互排斥、分割。虽然有些地区实现了地市级统筹，但还没有实现统收、统支和统一经办管理；有的地区只是统一了基本政策，没有实现待遇标准、基金管理的统一。制度分割和较低的统筹层次，对各地区尤其是收不抵支的统筹地区，不利于医保基金的分配使用，弱化了基本医保的再分配功能，降低了基金互助共济和抵御风险的能力；不利于从更大的区域范围内提高疾病经济风险的可负担性，保障国民生命健康权；更不利于全国范围内实现基本医疗卫生服务均等化。以2019年安徽省的部分地级城市为例，芜湖市、六安市、亳州市、宿州市基金收入总量大，人均基金收入高于全省人均水平；淮北市、宣城市基金收入总量小，人均基金收入低于全省人均水平；六安市、宣城市人均累计结余低于全省人均水平。表2为安徽省及其部分地级市2019年居民医保主要状况。基金收入总量的多少，意味着“蓄水池”中可以用于互助共济基金的多少；人均基金收入和人均累计结余，意味着可以用于提高保障待遇水平和促进医保可持续发展的可行性。对还未实现居民医保省级统筹的地区来说，居民医保发展不平衡，弱化了医保互助共济的本质属性和化解疾病风险的能力，不利于经济欠发达地区提高居民保障待遇和维护居民健康权益。

表2 2019年安徽省及其部分地级市居民医保情况

2.3 待遇清单制度尚未建立，影响病患后顾之忧的解除

2019年7月，国家医保局发布《关于建立医疗保障待遇清单管理制度的意见(征求意见稿)》，但至今尚未正式颁布。实践中，基本医保社会统筹基金支付范围包括进入医保“三大目录”的住院医疗服务和少数门诊医疗服务，并且政策范围内药品和医疗服务的基金支付比例受患者医疗费用分担办法的约束；建立了统一的基本医保“三大目录”,由于发展不平衡、筹资标准不同，保障内容、标准在地区间、人群间存在较大差异。人群间、地区间过高待遇、保障过度与待遇偏低、保障不足并存；人群间、地区间待遇攀比问题不断凸显[4]。2019年，职工医保政策范围内住院费用基金支付85.8%，实际住院费用基金支付75.6%，个人负担24.4%；居民医保政策范围内住院费用基金支付68.8%，实际住院费用基金支付59.7%，个人负担比例为40.3%[5]。这反映了两大医保的实际支付比例均比政策范围内支付比例更低，基本医保的待遇水平无法满足人民美好生活需要和完全解除疾病后顾之忧。

2.4 个人账户运行效率不高，影响门诊共济保障

2021年4月，国务院办公厅颁布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，明确职工医保的改革方向，提出增强门诊共济保障功能、改进个人账户计入办法、规范个人账户使用范围等三项措施。但各地尚未出台具体的实施办法。目前职工医保的共济功能不强，门诊保障相对较弱，个人账户运行效率不高，参保患者主要依靠个人账户支付门诊医疗费用，并承担最终的费用风险。职工医保中，健康状况较好的参保人个人账户大量资金沉淀，容易滋生浪费、骗保；而退休人员和慢性病患者医疗卫生需求大、住院率高，个人账户资金不够用，负担沉重。门诊医疗服务需要个人承担相关医疗费用，无法与身体健康、年轻职工个人账户的资金互助共济，导致退休人员门诊医疗服务缺乏保障，无法发挥职工医保的统筹共济功能。

2.5 基金监管机制不完善，影响医保治理现代化

近年来，医保部门重点开展打击欺诈骗取医保基金专项治理活动并取得了显著成效，发挥了政府的监管作用。但是，政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管机制尚未形成，医保基金监管机制不完善，主要表现为政府各部门合力不强，监督的力度不够；行业自律意识不强，诱导需求、过度医疗等行为时常发生；参保人滥用基金、欺诈骗保等现象依然存在；对违法违规使用医保基金的行为惩戒力度不够，威慑作用不强；基金监管信息化水平不高。

3 优化基本医保筹资机制的对策

3.1 完善基本医保筹资机制

3.1.1 建立政府、单位、个人三方缴费筹资机制

目前，职工医保还没有建立政府、单位、个人三方缴费的筹资机制。唯有可能的是使政府在职工医保中承担起筹资责任，即政府缴费补贴退休职工，解决退休职工不缴费及其医疗费用支出惊人以及政府筹资责任缺失等问题。使政府在职工医保中承担起筹资责任，主要是基于以下考虑：一是政府以实际行动践行以人民为中心的发展思想和共享发展理念，补贴退休职工缴纳医疗保险费。政府承担起筹资责任，既不增加在职职工、退休职工以及用人单位的负担，又使职工享有更可靠的医疗保障、更高水平的医疗卫生服务。二是我国经济继续保持良好发展势头和进入高质量发展阶段，为政府增加财政投入夯实了经济基础。改革开放以来，我国GDP和一般公共预算收入保持较稳定的增长速度，其中一般公共预算收入1979年～2019年平均增长速度为13.9%[6]4。2020年GDP总量以2.3%的增长速度荣获全球唯一实现经济正增长国家的荣光；2020年全国一般公共预算收入182 895亿元，仅比上年下降3.9%[7]。三是卫生健康支出比例较小，政府投入还有较大的提升空间。2019年一般公共预算支出中卫生健康支出16 665.34亿元，占一般公共预算总支出的7%；2020年全国卫生总费用预计达72 306.4亿元，占GDP的7.12%，其中：政府卫生支出21 998.3亿元，占卫生总费用的30.4%[8]。

明晰政府筹资责任后，需要明确政府、单位、个人三方的缴纳比例。用人单位和职工个人的筹资分摊比例保持不变，不增加他们的筹资负担，使企业更有竞争力、个人有更多的现金可支配。各地政府从财政支出对每一位退休职工按月进行补贴，具体方式可按人头定额补贴；具体金额由各地根据一般公共预算收入、可承受能力以及医保基金累计结余情况确定。对于有困难的政府，通过中央或省级财政转移支付对退休职工进行补贴。

3.1.2 建立与居民收入挂钩的筹资机制

2020年全国居民人均可支配收入为32 189元，其中，城镇居民人均可支配收入为43 834元，农村居民人均可支配收入为17 131元[7]。城镇居民和农村居民人均可支配收入平均增长速度分别为8.2%、7.9%[6]4-5。同时，2001年以来持续保持较高的增长速度，2001年～2019年全国居民人均可支配收入平均增长速度为9.2%，随着经济和就业的高质量发展，居民收入将继续保持增长。因此，应根据居民收入水平的提高逐步提高其缴费水平。各统筹地区以本地区城乡居民年均收入为基数，实行费率制并保持相对稳定，使居民医保缴费随着收入的增长而自然增长。同时，随着家庭收入核查技术的进步，建立与居民收入、支付能力相匹配的筹资机制，让收入高的居民在筹资中多做贡献，增加居民医保的基金收入。另外，改进和完善政府补贴方式，由按人头定额补贴转向按财政收入占比补贴，使中央财政适当向经济欠发达地区转移支付。

建立与城乡居民收入挂钩的筹资机制，关键是居民个人缴费的比例。以2020年居民医保个人缴费280元，全国居民人均可支配收入32 189元为例，居民医保的缴费比例为0.87%。因此，建议居民医保个人缴费的比例为个人年度可支配收入的0.9%左右。这样，既可以打破全国居民定额且等额缴费的制约，根据居民收入水平决定其筹资贡献水平，体现了筹资的公平性，即具有同等收入水平的人缴纳相同的费用，收入水平越高的人缴纳的费用就越多；又可以随着居民收入的增长，增加筹资规模和水平，为提高居民医保待遇水平夯实物质基础。建立与居民收入挂钩的缴费机制，创新了居民医保的筹资机制，其个人缴费机制与职工医保个人缴费的精神相一致，不会增加居民的缴费负担，只是使收入较高的参保人贡献了与其年度可支配收入相一致的费用，低收入者少缴纳，无收入群体不需缴纳。同时，发挥政府财政补助的兜底作用：享受最低生活保障的人、纳入特困人员救助供养范围的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人和未成年人等参加城乡居民基本医疗保险所需个人缴费部分，由政府给予补贴[9]。

3.2 巩固和提高基本医保的统筹层次

社会保险制度依据“大数法则”进行风险分担。统筹层次越高，则覆盖人口数量和阶层就越多，可使用的统筹基金就越多，基金分散个体医疗费用风险的能力就越强。因此，需要不断巩固和提高基本医保的统筹层次，使各地区尽快实现省级统筹的目标。首先，全面实现地市级统筹。对仍实行县级统筹的地区，全部提升为地市级统筹。其次，完善地市级统筹。实现医保基金地市级统收统支、地市范围内互助共济，做到政策、资金以及管理等全方面的统筹。最后，稳步推进省级统筹。鼓励有条件的地区按照分级管理、责任共担、统筹调剂、预算考核的思路，逐渐推进居民医保省级统筹，解决制度碎片化和区域分割问题，增强医保基金抵御风险的能力，缩小省内区域之间参保人员待遇差异，提高医疗服务利用的公平性。

3.3 建立科学合理的保障待遇清单制度

3.3.1 以人民健康为中心建立国家统一的待遇清单制度

从起付标准、支付比例、支付限额、倾斜政策，以及“三大目录”等方面建立国家统一的待遇清单制度，使人人公平享有法定基本医保待遇。待遇清单制度守住了底线，既避免了经济欠发达地区因基金支付能力的制约，人为降低医保待遇；又可以约束经济发达地区随意扩大医保支付范围，提高医保待遇。同时，允许经济发达地区向国家医保局申请适当扩大医保待遇清单目录范围。这有利于缩小城乡、地区、人群以及医保制度之间医保公共服务和基本医疗卫生服务待遇差距，为建立全国统一的国民医保制度奠定基础。

3.3.2 适时调整待遇清单制度

根据基金承受能力、人民基本医疗需求以及临床技术进步，适时动态调整“三大目录”范围。近年来，基本药品目录范围不断扩大，种类持续增加，先后把临床效果好、经济价值合理的药品，如抗癌药、临床急需的抗肿瘤新药等纳入医保药品目录范围；将临床价值不确切、药物成本高、可替代性强的药品调出医保药品目录。医保诊疗项目范围也不断扩大，将高血压、糖尿病、肾透析等医疗费用较高的特殊病和多发病、慢性病等纳入医保基金支付范围。今后，继续调整和优化“三大目录”范围，提高医保待遇水平，减轻患者费用负担。同时，根据居民收入水平，适时调整起付线、封顶线和共付线，既满足人民基本医疗需求，又控制医疗费用不合理增长，确保基金安全和可持续发展。

3.4 提高个人账户运行效率

2021年4月，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，为改革职工医保个人账户指明了方向。各地需制定实施办法和细则，使政策尽快落地，扩大统筹基金支付范围，弥补个人账户共济作用小的缺陷，增强门诊共济保障功能；改进个人账户计入办法，弱化个人账户，增加统筹基金，提高参保人员门诊待遇，降低个人负担；拓展个人账户使用范围，提高使用效率和扩大受益范围，消化个人账户沉淀基金。建立健全职工医保门诊共济保障机制，有利于提高个人账户运行效率，实现社会统筹。

3.5 提高医保基金监管能力

3.5.1 充分发挥政府监管作用

关乎人民群众生命安全和身体健康的医药卫生行业，要做好顶层设计和系统规划，贯彻医药卫生政策。同时，医保、卫生健康、市场监督管理、财政、公安等部门形成合力；特别是发挥医疗、医保、医药“三医联动”作用，参与医保基金监管和卫生健康综合治理。

3.5.2 构建政府、社会、行业等参与的监管机制

除了发挥政府的监管作用，还要发挥社会的监督作用，动员全社会力量维护医保基金安全。完善法律法规，建立黑名单机制，增加违规成本，引导行业自律和个人守信，既要在法律许可的范围内维护医疗服务机构、定点药店和参保人的合法权益，给予医药卫生机构适度的盈利空间；又要规制他们的医疗行为，避免为谋求利益最大化而钻制度的漏洞，滥用基金，使医保机构、医药机构和参保人等利益相关者敬畏法律和道德，以较低的社会成本构建起大监管格局，守护好人民的“看病钱”“救命钱”。

3.5.3 创新监管方式，实行智能化、信息化监管

利用大数据、互联网等信息技术，推进异地就医、购药即时结算并使结算数据全部上线，实现大数据全方位、全流程、全环节智能监控，实时掌握医保基金使用情况；邀请第三方对医保机构、医药卫生机构等进行评估。对监管中发现的问题，及时进行跟踪和评价反馈，对医保基金使用相关责任主体及时进行提醒告知并要求其进行整改，甚至对其进行严厉惩处，确保医保基金安全。

4 优化基本医保筹资机制的基本方向

4.1 坚持法治思维、底线思维和辩证思维

坚持法治思维就是建立和完善社会医疗保险领域的法律制度，依据法律法规提升医保治理能力。尽快修订和完善《社会保险法》，制定《医疗保障法》，为医保资金的筹资、分配、使用和监管提供法律依据。坚持底线思维就是按照收支平衡、略有结余的原则，加强基金支出管理，守护好基金的基本盘和安全底线。坚持辩证思维就是从我国实际出发，处理好权利与义务、收入与支出、筹资水平和保障待遇等关系，推动医保事业高质量发展。