Urol Int:一项关于德国合并症状尿路结石治疗策略的实证研究

李 翔 介评

(西安交通大学第一附属医院泌尿外科，陕西西安 710061)

尿路结石是最常见泌尿外科疾病之一，其人群发生率高达12%，其中部分合并症状的结石患者需要外科干预。近年来随着腔内碎石技术的不断进步，选择输尿管镜激光碎石(包括输尿管软镜)治疗结石的病例数明显增长，已经超越其他治疗手段成为上尿路结石外科干预最主要的方法。一项包含25个问题，涉及全德国199个泌尿外科中心的匿名调查分析，对输尿管镜激光碎石治疗手术的现状以及出现的问题展开探讨[REICHERZ A，SAHIN R，HUSER L，et al.An empirical study on the operative treatment of symptomatic urolithiasis in Ger-many.Urol Int，2021,105(3-4):240-246.]。

德国、欧洲以及美国的指南中均明确指出对于非复杂结石的输尿管镜激光碎石手术，无需术前及术后留置支架管。然而指南中还提到术前预置输尿管支架管可以使手术更易操作且更安全。而术后留置支架管可以有效降低输尿管损伤导致的各种并发症，在北美多数医生更愿意术后留置支架管。但支架管可能引起感染、疼痛，降低患者生活质量。那么在德国这样一个高度发达且医疗保健制度完善的国家，输尿管镜手术的现状如何？2018年11月至2019年3月，作者共向全德199个医疗中心发出问卷，从事结石微创治疗的医生被要求匿名自愿参与研究。问卷有效回复率为72.9%，调查包含诊断、治疗选择、术后随访等方面。

结果表明：在约一半左右(49.6%)的医院中只有不到10%完成一期碎石手术，在53.8%的医院中，大多数(超过80%)患者实施了二期输尿管镜碎石术。大多数医院拥有3～5根输尿管硬镜，6～10根输尿管软镜。41.4%的医院采用过一次性输尿管软镜，44.8%的医院开展了日间手术。一期碎石术后79.6%的患者留置支架管，而二期手术后62.6%的患者留置支架。德国医生最常采用28 cm的F7支架管。在59.6%的医院中预置支架管到二期手术的时间为8～27 d。有22.9%的医院选择预置支架管时间超过27 d。大约一半的医生认为基于疾病诊断相关分组(diagnosis related group，DRG)的付费会影响预置支架管到二期手术的间隔时间。多数医生认为手术时间小于90 min可以接受，只有9%的医生接受手术时间大于2 h。并发症方面：多数医院并发症发生率小于5%，其中最常见为术后发热(74.5%)，输尿管黏膜损伤率为55.5%，13.8%的手术可能出现肾盏穹隆的破裂，13.8%出现需要治疗的输尿管狭窄。

结论：在德国一期完成输尿管镜碎石手术的比例出人意料的低，绝大多数输尿管镜手术操作后留置支架管。医生更倾向输尿管软镜手术前预置支架管以减少术中操作难度并提高手术安全性。DRG会影响到预置支架管到二期手术的间隔时间。

点评：输尿管镜治疗尿路结石具有很多优势，相对于体外碎石具有更高的清石率，而相对于经皮肾镜又具有更高的安全性。随着更细、弯曲度更大的输尿管软镜尤其一次性软镜的问世，配合更大功率激光，越来越多的医生选择使用输尿管镜包含软镜的碎石治疗。相信在可以预见的未来，这一趋势不会改变，甚至会更进一步加强。输尿管镜手术也面临一些问题：例如关于手术方式的选择、术前及术后是否留置支架管、抗生素的使用时间、治疗费用、并发症的预防及处理等。该研究分析了在德国这样一个医疗高度发达且医保系统完善的国家中输尿管镜手术的现状，相信对于我国也有启示作用。