Eur Urol:前列腺动脉栓塞治疗良性前列腺梗阻相关男性下尿路症状：治疗选择还是谨慎等待？

杨 林 介评

(西安交通大学第一附属医院泌尿外科，陕西西安 710061)

在过去的10年中，多项微创技术被应用于治疗因良性前列腺梗阻导致的下尿路症状(lower urinary tract symptoms，LUTS)。除了各种“清除”疗法(切除术、汽化术、剜除术以及水刀技术)，研究较多的替代方法包括尿道提升、水蒸气消融、镍钛合金装置植入和前列腺动脉栓塞术(prostatic artery embolisa-tion，PAE)。近期发表的一些临床试验数据提示PAE可以成为经尿道前列腺电切术(transurethral resection of prostate，TURP)的一种替代方法。目前PAE存在的主要问题包括：与其他治疗方法的疗效对比、PAE的长期疗效、合适患者的选择、技术细节以及泌尿科医生在PAE治疗过程中的角色(因为PAE属于介入放射学领域)。

在最新一期发表的欧洲泌尿学杂志上[ABT D，MÜLLHAUPT G，HECHELHAMMER L,et al.Prostatic artery embolisation versus transurethral resection of the prostate for benign prostatic hyperplasia: 2-yr outcomes of a randomised，open-label，single-centre trial.Eur Urol，2021，S0302-2838(21)：00092-0.]，ABT等报道了一项PAE和TURP的随机对照研究(randomized controlled trial，RCT)的中期结果。尽管存在一些明显的缺点，这项非劣性试验的结果在一定程度上完善了PAE的定位及应用范围，为患者的选择提供了较为充分的信息。

ABT的研究表明，在解除梗阻方面，PAE的效果显著低于TURP。随访24个月时，平均Qmax降至11.6 mL/s，残余尿量增加到91.6 mL，前列腺体积平均减小12%(46.7 mL，基线值52.8 mL)。重要的是，这些结果是PAE效果“最佳”患者的结果，因为在术后2年的结果分析中仅包括34例PAE患者，10例接受PAE随后又接受了TURP的患者在分析中被排除。这些结果表明PAE后症状复发率非常高，这可能是因为针对膀胱出口梗阻的治疗不足。

PAE后LUTS复发率高(包括一些其他的新出现的微创治疗方法)，将导致接受这些微创治疗的患者，进一步接受“清除”手术的概率显著增加。接受这些微创治疗后再次消除手术的可行性、成功性和安全性目前仍不清楚。而且多种治疗方法的使用可能增加病例的复杂程度。因此，对这些患者进行认真随访是非常必要的。

PAE是否能够真的成为TURP的一种替代方法？ABT的研究表明，PAE可被视为药物治疗和“清除”治疗之间的一种选择。某些不良事件特别是性功能受损发生率较低可部分补偿PAE疗效的不足。

因此，根据患者的价值观、偏好和期望，能够确保更少、更轻不良事件发生的技术对患者是有吸引力的。然而，最佳治疗方案的选择，需要综合讨论每种方案的利弊与患者的具体情况(如年龄和性别)，患者合并的其他慢性疾病，前列腺大小和形状，以及各种技术的成本。

理想情况下，每例患者都应该得到关于所有可用的已被验证的技术的足够的信息，并选择最适合他自己的治疗方案。在这个过程中，泌尿科医生必须在诊断、治疗以及治疗方法的确定方面发挥关键作用，收集患者的信息并认真随访。尤其是应用PAE时，泌尿科医生还需协调患者的护理和放射科医师的治疗。因此，PAE必须由训练有素的技术人员按照一定的技术标准，并由放射科医师与泌尿科医师合作进行，共同负责患者的诊疗和随访。

点评：ABT等的研究结果表明男性LUTS管理正在迅速发展，并有多种治疗创新，但目前因为缺乏长期、有价值的数据，尚不能确保这些方法的疗效。然而，目前尚无“适合一切患者”的治疗男性LUTS的方法。随着各种治疗方法数据的积累，LUTS的临床决策过程会变得越来越复杂，并越来越以患者为中心，这是LUTS治疗的趋势。