超选择性髂内动脉栓塞术治疗晚期前列腺癌合并难治性出血2例报告并文献复习

夏 维，徐 辉，张国玺，邹晓峰，袁源湖，肖日海，伍耿青，钱 彪，王晓宁，刘全亮，谢天朋，

何志华，徐 刚，曾庆明，张兆林，刘佛林

(赣南医学院第一附属医院泌尿外科，赣南医学院泌尿外科研究所，江西赣州 341000)

前列腺癌(prostatic cancer,PCa)是指发生在前列腺上皮的恶性肿瘤。由于人口老龄化加重，以及前列腺癌筛查的普及，我国前列腺癌发病率逐年上升。晚期前列腺癌有时会合并出血，尤其是急性大量出血可危及生命[1]。由于晚期前列腺癌患者往往合并恶病质，全身情况较差，无法耐受传统外科手术治疗。因此，对于此类难治性出血患者的治疗显得非常棘手。近年来，经导管动脉栓塞术(transcatheter arterial embolization，TAE)为治疗晚期前列腺癌出血开辟了新的途径，已成为治疗肿瘤合并出血的一种可选择方法[2-4]。本院采用超选择性髂内动脉栓塞术治疗2例晚期前列腺癌难治性出血，效果良好，现报告如下。

1 病例报告

1.1 术前病例资料例1男性，年龄76岁，入院6个月前被确诊为晚期前列腺癌，予内分泌治疗：双侧睾丸切除术+膀胱造瘘术，术后口服比卡鲁胺(50 mg，1次/d)。此次，因肉眼血尿3 d入院。留置导尿后膀胱冲洗液鲜红，患者呈重度贫血貌。查体：心率103 次/min，血压107/66 mmHg，四肢皮温稍低。查血红蛋白42.0 g/L。诊断为晚期前列腺癌并失血性休克。立即予以输血、补液、止血、膀胱持续冲洗等治疗。监测血红蛋白呈下降趋势。

例2男性，年龄65岁，于入院16个月前确诊为晚期前列腺癌，予内分泌治疗：双侧睾丸切除术，术后口服比卡鲁胺(50 mg，1次/d)。此次，患者因肉眼血尿半月余入院。入院前半月开始出现排尿困难伴肉眼血尿，急性尿潴留，膀胱填塞。查体：重度贫血貌，心率94 次/min，血压95/50 mmHg，四肢皮温稍低。查血红蛋白50.0 g/L。入院后泌尿系计算机断层扫描(computed tomography，CT)示：前列腺癌并累及精囊腺、盆腔、膀胱、腹膜后淋巴结肿大。诊断为晚期前列腺癌并失血性休克。入院后患者血尿加重，予以输血、抗感染、膀胱持续冲洗等治疗，患者血尿及全身症状虽有所缓解，但血尿反复出现。

1.2 治疗方法2例患者入院后均经输血、补液等对症支持治疗，生命体征平稳，急诊行髂内动脉造影+超选择性髂内动脉栓塞术(图1、2)。平卧位，局部浸润麻醉，采用塞尔丁格(Seldinger)技术穿刺右侧股动脉，置入动脉鞘，插入导管至髂内动脉，注入造影剂显示主要出血血管部位。导丝引导下微导管超选择置管至主要出血血管，先用聚乙烯醇颗粒(polyvinyl alcohol foam embolization particles，PVA)栓塞动脉远端，后用弹簧钢圈进行栓塞。复查动脉造影，见造影剂无明显外渗，结束手术。穿刺点加压12 h，监测生命体征，继续予抗感染、输血、补液、膀胱冲洗等治疗。

1.3 患者术后情况本组2例超选择性髂内动脉栓塞术均获成功。栓塞术后24 h，监测血红蛋白、红细胞压积持续稳定，尿液颜色转为淡红，生命体征平稳，未出现与动脉栓塞相关的严重并发症。例1术后1周内出现轻微下腹部坠胀、低热、恶心、呕吐，经对症治疗后明显缓解。术后住院时间分别为7、4 d。术后随访，2例患者均未出现严重肉眼血尿，例1术后随访44个月，患者一般情况尚可，现仍在持续随访中，例2术后4个月死于晚期前列腺癌致多器官功能衰竭。

2 讨 论

晚期前列腺癌出血原因多为肿瘤过度生长、侵犯前列腺微小动脉、肿瘤坏死等引起出血。部分患者出血经保守治疗效果不佳，易再次出血，出现尿潴留、膀胱填塞等症状。此时常采用腔内微创手术治疗，如腔内电灼术、腔内激光止血术等，但手术效果均不理想[5]；另外，晚期前列腺癌出血患者手术耐受性较差，手术风险较高。

TAE较早运用于治疗消化道出血、盆腔手术出血及恶性肿瘤的介入化疗，因具有良好治疗效果而得到推广应用[6]。1974年HALD等[7]首次报道采用TAE治疗致命性膀胱大出血。APPLETON等[8]采用TAE治疗2例前列腺切除术后大出血患者，取得良好止血效果。张金龙等[9]采用TAE治疗前列腺源性顽固性血尿患者，技术成功率为100%，临床成功率约为90%。2017年CHEN等[1]采用前列腺动脉栓塞术(prostatic arterial embolization,PAE)治疗9例前列腺癌合并出血患者，技术成功率约为90%，临床成功率约为70%。2019年，叶明等[10]采用超选择性髂内动脉栓塞术治疗高龄前列腺癌并持续性出血的患者，技术成功率为100%，临床成功率约为80%，提示超选择性髂内动脉栓塞术是治疗晚期前列腺癌并持续性出血的一种安全有效的治疗手段，能有效提高患者生存质量，尤其适用于无法耐受外科手术治疗的患者。但超选择性髂内动脉栓塞术用于治疗晚期前列腺癌出血的报道较少，主要原因是：①前列腺动脉特殊的解剖结构，前列腺动脉分支较多，栓塞术具有一定的难度[11]；②前列腺癌出血发生率不高[2,12]，严重血尿发生率仅为0.7%[13]。本组2例晚期前列腺癌难治性出血患者，全身情况较差，手术风险较高，均采取超选择性髂内动脉栓塞术治疗，2例患者在术后出血停止，术后持续监测血红蛋白稳定，止血效果良好。

解剖学及影像学研究发现：前列腺动脉(pros-tatic artery,PA)多起源于髂内动脉的前干，分为前外侧支和后外侧支，前外侧支多为优势供血血管，主要供应中央腺体和增生结节；后外侧支主要供应外周和尾部腺体[14]，在PA的2支之间、2侧之间存在大量迂曲吻合支[15]。由于双侧前列腺动脉交通支的存在，因此，为降低单侧动脉栓塞术后出血再发率，无论髂内动脉血管造影是否发现明确的靶血管，前列腺癌所致出血患者应行双侧超选择性前列腺动脉栓塞[1,16]。此外，前列腺癌经常存在侧支参与供血，主要来自髂内动脉前干支。另外，肠系膜下动脉、骶正中动脉及髂外动脉等也可能参与侧支供血，因此单纯超选择栓塞前列腺动脉可能会导致栓塞不彻底，应结合髂内动脉造影及术前影像学资料，尽可能栓塞所有供血侧支[17]。本组2例晚期前列腺癌出血患者髂内动脉造影未见前列腺侧支供血，造影明确出血部位后，均采取超选择性双侧髂内动脉栓塞术治疗，止血效果良好。

超选择性髂内动脉栓塞术治疗具有术后恢复快、住院时间短、并发症少等优势[18-19]。本组2例术后恢复较快，术后住院日分别为7、4 d。超选择性髂内动脉栓塞术不仅能快速、有效地控制严重的活动性出血，又可避免外周血管广泛闭塞，最大限度减少其他脏器缺血的发生风险[20]。因此，在明确出血血管的情况下，尽可能行超选择性血管栓塞。如遇危及生命的大出血或生命体征不平稳时，超选择性血管栓塞困难，可栓塞髂内动脉前干支，栓塞材料以短期材料为主，联合使用弹簧钢圈进行栓塞，注意误栓臀上动脉[2]。超选择性髂内动脉栓塞术采用的是局部麻醉，对患者的生理干扰极小，一般无绝对禁忌证，相对禁忌证包括：精神异常、烦躁不安而不能配合治疗者，生命体征不平稳，严重凝血功能障碍，动脉狭窄或闭塞，对含碘造影剂过敏，严重肝肾功能异常，严重感染等[17]。

TAE治疗晚期前列腺癌存在发生严重并发症的风险，如膀胱、阴茎、直肠缺血，膀胱或直肠瘘，多与出血血管分辨不清、栓塞技术不成熟及未行超选择性栓塞等有关[20]。文献报道：TAE后盆腔脏器缺血并发症发生率高达68.5%，而超选择性栓塞术后并发症发生率显著降低，约10%且多为轻症[20]。由于盆腔血管侧支循环广泛存在，只需确认在小血管和毛细血管前平面栓塞，可避免盆腔脏器的缺血、坏死等并发症发生[21]。本组2例患者均未出现与栓塞治疗相关的盆腔脏器缺血坏死等严重并发症。栓塞术后常见并发症为恶心、呕吐。本组例1患者出现恶心、呕吐，予以对症处理后缓解。发热可能与栓塞术后坏死组织吸收有关，可通过术后水化控制。栓塞术后组织缺血坏死，尤其是存在误栓尿道、膀胱、精囊腺等，是继发感染的高危因素，因此对实施髂内动脉栓塞术的患者应强调适度应用抗生素预防感染相关并发症的发生[17]。本组2例术后均使用抗生素预防感染，无感染性并发症发生。

综上所述，超选择性双侧髂内动脉栓塞术治疗晚期前列腺癌难治性出血安全、有效，尤其适用于无法耐受外科手术治疗的高危患者，值得临床选用。