高血压急症的诊断与治疗进展

韦勇

（广西来宾市象州县中医医院,广西 象州,545800)

HE是指短期内机体中血压急剧升高，引发心脏、脑、视网膜、大动脉等靶器官出现明显损伤，对患者的生命产生威胁的临床综合征。该病的特征具有高血压特性，如血压明显升高、症状较多且表现明显、靶器官受到损伤、出现严重并发症等[1]。

1.HE的病机和表现

机体发生HE后，血管壁会出现破损，血液流失，受血组织缺血缺氧，血管细胞黏膜因子也会因此产生和激活，对靶器官造成更严重损害[2]。HE临床表现类型较多，最为典型和显著的表现时血压水平高，多数患者SBP＞200mmHg，DBP＞130mmHg。当患者出现高血压脑病，其典型特征便是颅内压升高明显，患者症状主要表现为恶心、呕吐、头痛、癫痫甚至运动功能障碍等[3]。对患者实施辅助检查时，其表现也较为明显，如X胸片显示患者心脏扩大明显，心电图显示左心室肥厚，如高血压脑病患者颅脑CT显示脑出血等[4]。

2.HE诊断

HE是指原发性或继发性高血压患者，在一些诱发因素的作用下， 造成血压的突然和显著性升高，同时伴随心脏、脑、肾脏等重要靶器官功能急性损害的一种严重危及生命的临床综合征[5]。若仅出现血压突然、显著性升高，但未出现靶器官新近或急性功能损害的，为高血压次急症（HU）[6]。诊断标准[7]：（1）SBP＞180mmHg和（或）DBP＞120mmHg，血压短时间内（数小时或数天）升高明显。（2）血压明显升高，伴随心脏、脑血管、肾脏、视网膜、大动脉等重要靶器官急性功能严重损伤，甚至出现器官衰竭。（3）患者具有原发病高血压或继发性高血压病史。此处相比于患者的血压水平更应该关注患者血压升高的速率，若患者短期内血压升高＞30%则对于临床诊断意义重大。

3.HE治疗原则

对于病情一般的HE患者，应予以住院治疗，病情严重患者进入ICU治疗。可以根据患者的生理和心理状况对患者应用适量的、有效的镇静药物用来减轻患者的恐惧心理，使患者可以配合治疗，保证临床治疗顺利进行。控制性的降压治疗是HE患者治疗的关键，降压治疗的目标不是让患者的血压恢复正常，而是逐渐让患者的血压控制在不是很高的水平，通常初始降压1-2小时内不超过治疗前25%，根据受损的靶器官不同而异在随后的2-6小时内将血压将至较安全水平，最大程度防止和减轻对心脏、大脑、肾脏等靶器官的损伤[8]。在24-48小时内将血压调节至正常的情况下，血压的自动调节功能能够将流向心脏、大脑、肾脏等生命器官的血流产生维持作用。并根据对血压/心率的要求及降低的幅度/速度决定药物选择，静脉降压药物需要与口服降压药物重叠。

3.1 高血压脑病治疗 发生高血压脑病的患者应在发病4h内进行有效治疗。患者的降压目标应使患者在2～4h内调控患者DBP为100～110mmHg，或者将DBP降低10～15mmHg。治疗原则还应包括控制抽搐，减轻脑水肿，降低颅内压[9]。降压常用药物包括硝酸甘油、硝苯地平、25%硫酸镁等[10]。减轻脑水肿、降低颅内压方法主要包括脱水治疗、保持呼吸道顺畅并予以持续低流量氧气支持、限制液体入量等。脱水常用药物包括20%甘露醇、速尿、地塞米松、甘油果糖、血清蛋白等[11]。控制抽搐药物包括安定、苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平等[12]。若患者病情严重还需要予以手术治疗，将颅内血肿清除，降低颅内压。叶建忠,张宏伟,王守利等[13]应用神经内镜下血肿清除术与小骨窗开颅血肿清除术治疗，临床疗效确切，患者预后良好。

3.2 缺血性脑卒中治疗 对于SBP≥220mmHg或DBP＞120mmHg患者，及时予以降压治疗。若患者接受溶栓治疗，其血压水平应调控在SBP＜180mmHg或DBP＜110mmHg水平[14]。在我国，当患者SBP＞200mmHg或DBP＞110mmHg时，便需要进行降压治疗，临床需要保证缓慢降低患者的血压。当患者出现降压治疗指征，临床也应该对降压治疗谨慎对待。这是由于若过度降低血压，将会对患者产生损害，患者可能会出现继发缺血区域灌注减少或者梗死范围扩大等不良情况，加重患者的病情，提高治疗难度。缺血性脑卒中治疗的关键是血管再通，治疗方法包括静脉溶栓，血管内介入治疗。手术包括机械取栓、血栓抽吸、动脉溶栓、血管成形等[15]。

3.3 其他HE治疗 （1）蛛网膜下腔出血首期降压目标应＜25%，无高血压患者的SBP应在130～160mmHg范围内。（2）急性冠状动脉综合征的患者应在1h内予以有效治疗，将患者的血压水平尽快降至正常范围内[16]。（3）急性心力衰竭、肺水肿患者应在1h内予以有效治疗，并将血压降至正常水平。（4）主动脉夹层患者确诊后，需要立即将患者的血压平稳降至正常甚至低于正常水平，在发病后15～30min之内需要予以有效治疗。标准的治疗方法是应用血管扩张剂+β受体阻滞剂。陈胜龙,杨仁强,韩永丽等[17]应用右美托咪定+β-受体阻滞剂治疗，患者HR级SBP达标效果优良。（5）急性肾功能衰竭患者需要在24～48h之内予以治疗，患者血压需要降至正常水平。（6）儿茶酚胺危象患者需要在1h内予以治疗，将血压降至正常，临床常用药包括酚妥拉明等。

4.常用静脉降压药物

4.1 硝普纳 硝普纳是一种起效快、持续时间短的强效静脉降压药。静滴数秒内便起效，作用仅1～2min，血浆半衰期3～4min，停药后1～10min内血压又会回升。初始剂量0.25μg/kg·min，每隔5min加量，直至血压降至目标值。最高用量10μg/kg·min。该药物属于HE伴急性肺水肿、严重心衰、主动脉夹层首选药物[18]。缺点是可能引起冠脉缺血，长期大剂量服用或患者肝肾功能不全则会出现氰化物中毒，因此一些HE患者、甲减、孕妇需要慎用或禁用；肾功能不全不宜超过48小时。

4.2 硝酸甘油 为血管扩张剂，降压效果一般，起效快，静滴2～5min后起效，停药作用时间5～10min，最高量100μg/min，安全性好，兼有一定的扩张冠脉作用。有头痛、恶心、呕吐、心动过速等副作用。应用大剂量硝酸甘油才能扩张静脉，因此会造成低血压和反射性心动过速。若患者脑、肾灌注异常，则产生伤害。主要治疗HE合并急性冠脉综合征、急性左心衰肺水肿、冠脉搭桥、肺内短路严重[19]。

4.3 尼卡地平 属于二氢吡啶类钙拮抗剂，由于结构变化，水溶性比硝苯地平强百倍。静滴5～10min起效，作用1～4h，初始5.0mg/h，逐渐加量至目标效果。血压稳定后一般无需调整剂量。有头痛、恶心、呕吐、面红、心动过速副作用。尼卡地平与硝普纳效果一致，且具有减轻心脑缺血作用，治疗缺血症状更具优势[20]。对于HE合并冠心病患者慎用，可改为β受体阻滞剂。综上所述，高血压是一种慢性具有终身特性的血管系统疾病，多数高血压患者会出现严重器官病变，部分患者会由于多种诱发因素出现高血压急症，该病病情凶险，需要予以患者及时诊断和治疗，缩短治疗时间对挽救患者生命具有重要意义。随着高血压急症的诊断和治疗技术水平不断提高，高血压患者生命得到明显保障。