成人支气管扩张症的临床研究进展

莫雅

（广西来宾市忻城县中医医院，广西 来宾，546200）

支气管扩张症是一种呼吸系统常见疾病，患者的主要病理特征在于支气管永久性扩张，该疾病在国外普遍被认为是一种罕见疾病，发生率相对较低，而随着该疾病发生率、致残率和死亡率的升高，其临床治疗也得到了广泛的关注。以往的十几年间国内外临床上对于成人支气管扩张症进行了深入系统的研究，但有些临床问题仍然没有得到解决，存在一定的争议性。作为一种呼吸系统慢性疾病，该疾病的主要症状在于呼吸道反复感染、呼吸困难、咳嗽等。支气管扩张症的发生率在世界各地都表现出了明显的升高趋势，该疾病患者在相同年龄段内的死亡率明显高于正常人群，当前我国已经将支气管扩张症纳入常见病范畴，但当前仍然缺乏明确的大数据支持，疾病的发生率可能已经被低估，因而需要得到更多的关注。

1.成人支气管扩张症的临床评估

支气管扩张症属于高异质性疾病的一种，以往常规的治疗方案无法适用于每一个患者，需要从患者的临床表现和检查结果出发，制定针对性的治疗方案。相关医学研究结果表明，成人支气管扩张症患者实施以疾病表型研究为基础上的个性化方案治疗，能够有效改善其临床症状，促进患者预后改善，这也更加符合生物学和病因学方面的理论。

1.1 病因分析 结合支气管扩张症的疾病诱发原因，可以将其继发性支气管扩张症、原发性支气管扩张症和其他原因所致支气管扩张症等几种，从病因学研究结果来看，慢阻肺所导致的支气管扩张症患者，其疾病严重程度和恶化程度等会直接影响疾病的表型。有研究人员对支气管扩张症患者的病因进行了分析，结果证实，有明确病因患者约占60%左右，其中，慢阻肺所致疾病发生率最高，而特发性支气管扩张症患者则占比较少。但从实际情况来看，临床上对于支气管扩张症的病因表型研究仍然较少，例如，支气管扩张症的最主要病因仍然是特发性的因素，而临床上对于感染所致支气管扩张症的定义并不规范，而没有结合感染前后的影像学检查结果进行判断，这也是患者疾病漏诊和误诊的主要原因，因此，对于确定的支气管扩张症患者，需要加强相关信息的评估。

1.2 微生物学 肺炎链球菌、铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌等均为支气管扩张症患者常见的微生物学病因，其中，铜绿假单胞菌定植通常被认为是疾病严重程度的评定指标，与其存在线性关系，但疾病的反复感染也会增加患者的医疗成本。

1.3 合并症 支气管哮喘是慢阻肺以外临床上已经正式的与支气管扩张症之间关系最密切的合并症，若患者的哮喘症状无法得到有效控制，则会诱发支气管扩张症等合并症问题，其发病率在67.5%左右，但两者之间的因果关系仍然有待于进一步的炎症。同时，有些临床常用的哮喘治疗药物也会增加患者的支气管扩张症发病风险。以吸入性糖皮质激素为例，患者治疗后支气管扩张症相关的真菌、分支杆菌和细菌的感染风险都会有所增加，而且，对于支气管扩张症合并哮喘患者的抗生素耐药性也相对较低。有国外研究人员提出，支气管扩张症疾病严重程度与其病因共患疾病指数之间的关系理论，且能够对患者的远期结局进行准确预判。

从疾病的表型分类来看，聚类分析法是一种辅助性确定临床治疗方案的方法，可以以此为基础将支气管扩张症的临床表型分析以下四种：一是干性支气管扩张症，约占27%，二是慢性咳痰型支气管扩张症，约占33%，三是铜绿假单胞菌定植型支气管扩张症，约占16%，四是其他细菌定植型支气管扩张症，约占24%。

2.气道廓清技术（ACT）的应用

气道廓清技术指的是气流在机械或是物理方式作用下，促进患者咳嗽进而保证痰液完全排出的一种治疗方法，叩背排痰、体位引流等均为临床常用的气道廓清治疗技术，而呼气正压装置（PEP）、呼吸训练法（ACBT）等也是较为常用的气道廓清治疗方法，但具体治疗方案的选择，需要从患者的肺部承受能力和认知水平出发。

PEP治疗对于广大基层医疗单位的普及率相对较低，主要在于PEP治疗设备比较专业且成本较高，患者治疗期间需要实施呼气气道正压监测，相关医学研究结果证实，以患者的肺容量、咳痰症状、呼吸困难情况检查为基础开展PEP治疗，能够获得更好的效果。ACBT治疗不需要强制呼吸技术、胸部扩张练习、呼吸训练等工具和监护人，因而操作方法更加简便，患者接受效果更好，因而也更加有利于达到理想的治疗效果。体位引流治疗能够在胸部CT辅助下，协助患者选择科学体位，促进肺段或是肺叶中分泌物的顺利排出，如果患者短时间内多次实施体位引流治疗，则容易出现耐受度降低或是疲劳等问题。体位引流与主动呼吸训练形结合的治疗方式明显更加有效，且优于单一的坐立位主动呼吸训练[1]。

3.铜绿假单胞菌定植预防和抗生素治疗

3.1 预防 支气管扩张症患者的铜绿假单胞菌定植发生率较高，发生该症状后患者的肺功能会明显降低，进而导致疾病的进一步加剧和发生率更加频繁。随着铜绿假单胞菌耐药性问题的逐渐凸显，相关疫苗的研发也进入了新的阶段。现有常用的疫苗为IC43疫苗，这也是临床上唯一投入使用的疫苗类型，相关研究结果证实，支气管扩张症患者接种IC43疫苗14天后，患者体内的抗体滴度明显高于常规的安慰剂。针对于无差异铜绿假单胞菌感染的患者而言，接种IC43后患者的侵袭性感染发生率相对更低，且患者治疗后不会产生严重的不良反应问题，但临床上仍然缺乏患者治疗所致死亡率的研究。另一方面，大部分的疫苗都处于动物实验的阶段，没有投入到临床实践中，希望未来临床上研究出更多的客观指标对疫苗的应用效果和价值进行评价，从而为目标人群提供更多的保护[2]。

3.2 抗生素应用 五部分级管理策略是当前临床上一致推荐的治疗方案，其中，抗生素表现出了重要的作用和价值，针对于急性发作期支气管扩张症患者，其接受抗生素的及时有效治疗后，效果较好，但患者仍然存在一定的发病风险。不管患者有无致病微生物分离情况，均需要接受红霉素、阿奇霉素等大环内脂类药物治疗3个月以上。对于合并铜绿假单胞菌或其他致病微生物定植的患者，可以长期接受抗铜绿假单胞菌药物治疗，若患者症状控制效果不理想，则可实施吸入行大环内脂类或是抗生素类药物治疗。

4.支气管扩张症的抗生素治疗争议

当前临床上对于抗生素治疗支气管扩张症的争议主要集中在：第一，对于双重抗生素治疗对于支气管扩张症患者耐药性的影响，仍然需要明确的证据加以佐证，相关研究结果表明，从抗生素耐药性、肺功能、痰量、不良事件等方面来看，双重抗生素治疗相比单一抗生素的效果无明显差异[3-4]。第二，支气管扩张症急性加重期抗菌药物治疗周期不明确，国外临床上普遍认为抗生素连续治疗14天是最佳的治疗方案，而国内临床上仍然没有明确的急性加重期抗菌药物治疗周期方案，但仍然以治疗14天为主[5-6]。第三，对于大环内脂类药物的利弊仍然有待于进一步的研究，大环内脂类药物的抗菌效果较强，但治疗时间过长也会增加菌群失调和细菌耐药性风险，因而对于药物治疗方案的设计仍然有待于进一步的研究，在保证药物治疗效果的基础上，最大限度提高用药的安全性，缩短治疗周期[7-8]。第四，吸入性抗生素的研究相对不足，有研究证实，吸入性抗生素的长时间治疗会影响支气管扩张症患者的痰菌负荷，进而保证较高的铜绿假单胞菌清除效果，降低致病微生物发生率和细菌耐药性，同时，这一治疗方案对于患者的临床症状和病情减轻效果显著，但国内的相关研究仍然减少，唯一可能投入临床使用的治疗方案为妥布霉素[9-10]。

5.总结

综上所述，作为一种高异质性呼吸系统疾病，支气管扩张症的预防和治疗获得了临床医师的广泛关注，相关临床表型的研究也不断深入，对于患者疾病严重程度的评估起到了重要的作用。结合患者的肺部受损情况和认知程度实施ACT等方式治疗，有利于患者痰液的排出，在此基础上配合抗生素治疗，对于患者的治疗效果和预后均具有积极的意义。对于合并铜绿假单胞菌定植的患者，则需要长时间接受抗生素治疗，而后续的吸入性抗生素和疫苗的应用，也能够为疾病的防治提供更多选择。