精神分裂症治疗指南对抗精神病药物使用的影响研究进展

2021-12-02何坚

今日健康 2021年11期

何坚

（横州市精神病医院，广西横州，530313）

王长虹等学者[1]开展的一项针对某省精神分裂症疾患的流行病学调查显示，23846名调查对象中，明确患有精神分裂症的患者有124例，发病率为0.52%，且这部分患者中终生患病率达5.56%，时点患病率达5.04%。赵玉香等学者[2]针对某市首发精神分裂症的男性患者进行了一项流行病学调查，最终发现首访的3650名群众中，确诊首发精神分裂症的男性患者有92例，患病率2.52%，其中终生患病率1.32%，时点患病率1.21%。侯洁生等学者[3]针对某市的一项严重精神障碍流行病学调查结果显示，25308例严重精神障碍患者中，有74.24%的患者属于精神分裂症。通过以上的流行病学报告，可见研究精神分裂症用药规范的现实意义之重大。下面，本文探讨精神分裂症治疗指南（以下简称指南）[4]对抗精神病药物使用影响的研究进展，作如下综述。

1 治疗原则

（1）尽可能单一并足量、足疗程地用药，尽可能杜绝过早减剂量、中途停药或频频换药。（2）给药剂量要遵循先小后大的基本原则，首剂量保证安全，加剂量要符合患者耐受程度，若涉及换药或减药，患者要具有相应指征。（3）关注每种药物的禁忌症与适应症，用药需考虑安全性，除非必要，否则评估相同的疗效获益下，选择最安全的药物。（4）制定治疗方案时，要契合患者自身的精神症状、机体情况、药物互相间的作用及患者的用药依从性。（5）在疗效表现符合临床界定的缓解标准后，需要转入巩固治疗与维持治疗期，一般维持治疗药物剂量控制在常规剂量的30%，当然也可选择长效抗精神病药物。

2 用药分析

2.1 典型抗精神分裂症药物其主要作用是多巴胺D2受体拮抗，经由对多巴胺能神经元突触前后多巴胺D2受体的阻断，抑制多巴胺神经系统功能的发挥，影响边缘叶和中脑皮质多巴胺神经递质通路效果。该药的差异在于亚型选择和作用部位的差异。现阶段，专家学者们在精神分裂症妄想与幻觉症状的生物学病理探究上仍处于探讨阶段，但一些业内人士认为，此类患者伴有信息过滤缺陷。临床达成共识，认为典型抗精神分裂症药物具有阻断多巴胺D2受体的功能，令边缘系统-伏隔核通路的传递信息恢复[5]。综上，该药具备抗阳性症状的效果。

但在改善患者认知情况方面，典型抗精神分裂症药物的应用疗效并不突出。如周绍宇等学者[6]所撰研究，其通过对比典型与非典型性抗精神病药物在治疗精神分裂症患者认知症状领域的疗效发现，相较于典型抗精神分裂症药物，非典型药物的认知症状改善效果更佳，该研究暴露典型抗精神分裂症药物对症治疗的局限性。而精神分裂症最典型的症状即一定程度的认知损伤问题，因此单一使用典型抗精神分裂症药物，可能会导致精神分裂症治疗的整体效果难达预期。更有学者在其研究文献中提出观点[7-8]，认为典型抗精神分裂症药物的多巴胺D2受体拮抗及抗胆碱药效不仅无益于患者认知损伤的修复，甚至有可能进一步加重患者的认知损伤问题。

通过大量的询证医学文献及实践经验，我们可知，相较于非典型抗精神分裂症药物，典型抗精神分裂症药物的对症治疗虽有疗效，但也存在更为突出的安全性问题，主要集中于椎体外系反应，常见不良反应有急性肌张力失调、身体僵化等情况。在典型抗精神分裂药物的药效因子和多巴胺D2受体结合度超过80%时，患者用药后的各类不良反应发生风险会进一步提升，为患者生活质量带去严重的负面影响[9]。另外，长期服用典型抗精神分裂症药物，还会导致神经阻滞剂恶性综合征的发生，表现为认知功能障碍、过度镇静、体温调控异常、植物神经系统症状等[10]。针对用药期间出现的各类不良反应，需要积极布控。

随着指南的提出，要求针对精神分裂症患者的治疗，不仅要强调疗效，同样也要关注安全性。因此在指南颁布后，临床大量文献中主要研究典型抗精神分裂症药物的报道显著下降，而非典型性精神分裂症药物的临床使用占比提升。但不论如何，典型抗精神分裂症药物仍旧有其应用之地，特别是对于耐非典型抗精神分裂症药物治疗的患者，因此不应被完全取代，而是各自存在，为精神分裂症患者的治疗提供不同选择。

2.2 非典型抗精神分裂症药物在精神分裂症疾病的治疗领域，目前来看，非典型抗精神分裂症药物的应用率普遍更高[11]。这是由于此类药物对症治疗后的椎体外系反应风险更小，治疗的安全性更佳。大量文献报道[12-15]，证实非典型抗精神分裂症药物在患者认知改善与阴性症状缓解方面疗效突出，其药效机制与典型抗精神分裂症药物有较大差距。

以非典型抗精神分裂症药物中氯氮平为例，科学给药下，其能够有效发挥药物治疗价值，同时药物自身引发的各类不良反应较少。药物入体后，药效因子和多种生物胺受体保持较高的亲和力，如M胆碱能受体、5-羟色胺受体、去甲肾上腺素受体、多巴胺受体等。但也要辩证地看待氯氮平，该药物具备引发肥胖、诱导糖脂代谢异常等问题。而不光氯氮平，通过回顾前人研究发现，非典型抗精神分裂症药物的长期应用下，患者血糖代谢问题均会出现异常变化，同时患者普遍体重增加，此为非典型抗精神分裂症药物的应用局限性所在。

现如今，活跃于临床的非典型抗精神分裂症药物已达数种，最典型与常用的有奥氮平、利培酮、阿立哌唑、喹硫平、氯氮平、奥氮平、齐拉西酮等药。它们应用于临床，发挥着显著疗效价值。虽然不同药物之间的药理特点各异，但它们都具备着对精神分裂症的非典型特点，即科学给药下，药物中有效因子能够实现对多巴胺受体与5-羟色胺受体的有效阻断，进一步限制对象的边缘叶与额叶皮质区神经化学活动。另外相较于典型抗精神分裂症药物，非典型药物拥有更小的纹状体影响力。

关于非典型抗精神分裂症药物引发高血糖与肥胖问题的研究，始终是临床精神病学热议的研究课题。国外学者GUHA等人[16]设计了一项针对奥氮平长期用药后对人体血糖与肥胖影响的研究，结果显示长期服用非典型抗精神分裂症药物而未加干预，是有机会导致高血糖与肥胖风险的。该药理机制是由于服用非典型抗精神分裂症药物，会不同程度地拮抗5-羟色胺1A（5-HT1A）受体，进而下降胰岛素细胞反应，患体胰岛素水平下降引发高血糖。非典型抗精神分裂症药物也能够通过拮抗5-HT2A/2C受体诱导机体高糖态。另外，长期用药下的肥胖问题导致胰岛素过度使用，同样会诱发高血糖。当然，不同药物之间，即使同属非典型抗精神分裂症药物，其对人体血糖与体质量的影响也各异。杨旭宁等人[17]研究发现，相较于阿立呱唑与喹硫平，氯丙嗪对高血糖的诱导影响要更大。

2.3 指南对抗精神病药物使用的影响王金朋[18]对比了指南颁布前后，该单位抗精神病药物使用情况差异，发现颁布后，该单位的药物单用率升高，药物联用率下降，严格执行指南的用药原则，且未出现疗效下降的问题，认为规范用药后整体疗效理想，这与指南强化了药物使用规范有关。王小云[19]等研究发现，在指南颁布后，该单位应用新型抗精神分裂药物的种类不断提升，目的是为追求更高的治疗安全性，贯彻指南精神。温新春[20]同样提出，指南的出台规范了该院抗精神病药物的使用规范，临床开始追求单一给药、非典型抗精神分裂症药物治疗。