剖宫产术后再次妊娠阴道试产的进展

李伟清

（桂平市中医医院，广西 桂平，537200）

此前产科剖宫产指标控制不严，加之部分产妇对自然分娩存在错误认识，认为剖宫产分娩方式优于自然分娩，因此导致国内无指征剖宫产孕妇数量逐年激增。在优生优育政策的影响与科学分娩宣教工作的不断深入推进下，无指征剖宫产比率逐年下降，但妊娠期合并症问题近年来逐渐突出，如一过性的妊娠期糖尿病导致首胎巨大儿行剖宫产助产，而成为经产妇后二胎科学妊娠下未见妊娠期合并症，因此建议行阴道试产。多是由于上述原因，导致近年来产科剖宫产术后再次妊娠阴道试产（TOLAC）者比率逐年增长。基于此现实背景下，本文探讨TOLAC的研究进展，具备极高的现实意义。

1 TOLAC优势

1.1 于产妇而言 临床达成共识，认为二次剖宫产患者手术时间、手术失血量等指标均差于初次剖宫产时。陈寒等学者[1]认为，导致这一现象的原因，与患者前次剖宫产所致盆腔粘连有关。孙玉兰[2]研究剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠时，不同分娩方案下的预后结局，结果发现，二次剖宫产产妇其手术时间、产时出血量、住院时间、住院费用均差于TOLAC者，且盆腔粘连、产褥感染、产后出血等不良预后事件的发生率均高于TOLAC者，得出TOLAC安全性更佳，分娩预后更理想的结论。当然，TOLAC也有不足，主要为子宫破裂，但发生率较低。王雅楠等学者[3]统计得出，TOLAC致子宫破裂的发生率为2.67，完全破裂仅1.03%。一般TOLAC前经过严密的布控，能够进一步规避风险。

1.2 于新生儿而言 符静等学者[4]研究TOLAC对新生儿预后的影响，结果发现，相较于二次剖宫产者，TOLAC下新生儿的Apgar评分更高，原因在于自然分娩经产道挤压，新生儿呼吸窘迫发生率更低。梁爱芳等学者[5]研究发现，相较于二次剖宫产分娩，TOLAC下新生儿的肺不张、湿肺、感染风险显著更低。

2 TOLAC条件

2.1 妊娠间隔 TOLAC成功与否的关键要素之一在于妊娠间隔是否理想。朱惠贻等学者[6]在其所撰文献中表示，若产妇本次妊娠距离上次妊娠的时间间隔不足24个月，则相较于普通产妇，其合并子宫破裂的风险高出3倍之多。当然，关于理想的妊娠间隔标准，临床尚未达成统一结论。如张婷等学者[7]所撰研究表示，TOLAC的成功与否与妊娠间隔有莫大关系，但该间隔时间过长或过短，均有可能导致妊娠风险发生；其在研究中提出，若本次妊娠距离上次妊娠的时间间隔在1～5年内，此时妊娠安全性较为理想。关于妊娠间隔的研究，临床仍处于积极探讨阶段，尚未形成统一结论；笔者未来会持续关注该领域的研究动态。

2.2 上次剖宫产切口情况 影响TOLAC成功率的另一关键指标，即上次剖宫产的切口位置。不论是曾经流行的T形切口或古典式切口，亦或当下主流的低位纵切口或低位横切口，不同子宫瘢痕位置，均会影响TOLAC成功率。临床在评估产妇是否符合TOLAC条件时，需要重点考虑产妇上次剖宫产时的切口情况与位置。如李静等学者[8]就TOLAC结局与子宫瘢痕间影响因素的研究中证实，在全部TOLAC成功的产妇中，79.7%.的产妇上次剖宫产切口为子宫下段横切口，子宫下段纵切口占比仅两成，因此建议将子宫下段横切口作为TOLAC的适应症人群。

2.3 瘢痕厚度 剖宫产遗留子宫瘢痕厚度是现阶段临床探讨TOLAC成功率的重要方向。既往业内认，瘢痕厚度越厚者，其TOLAC时的子宫破裂风险就越小。学术界也一直就该厚度标准进行研究，但时至今日，关于理想瘢痕厚度的范围，至今仍未达成统一结论。但从现有研究分析可知，多数学者认为瘢痕厚度大于3mm是TOLAC成功的关键要素.正如邱榕芳[9]在其所撰文献中以瘢痕厚度3mm为界限进行分组，最终发现厚度超3mm者的TOLAC成功率为66.67%,远高于瘢痕厚度低于3mm的产妇（10%）。通过该研究，我们认为瘢痕厚度超3mm或为TOLAC成功的保护因素。陈淑华等学者[10]进一步研究，发现瘢痕子宫下段肌层厚度低于3.9mm，是导致TOLAC失败的主要原因之一。

3 TOLAC影响因素

3.1 巨大儿 我国高危妊娠产妇数量庞大，患有一种甚至多种妊娠期合并症的产妇在产科十分多见，如妊娠期糖尿病，就有可能导致胎儿体质量过高的问题，即临床常称的巨大儿。巨大儿也是剖宫产的主要原因。而一些体质量较之正常足月新生儿提升不显著的轻度巨大儿，仍旧可以尝试TOLAC。但不可否认的是，巨大儿对TOLAC成功率会造成巨大影响，这是由于巨大儿经产道分娩时，会加大产妇子宫破裂、产道损伤、产后大出血风险，因此巨大儿成为掣肘产妇选择TOLAC分娩方式的重要影响因素。陈震宇等学者[11]的一项关于TOLAC影响因素的研究文献显示，TOLAC成功者中分娩巨大儿者占比远低于分娩失败组，进一步证实上述观点的正确性。陈氏研究还提出，胎儿出生体质量低于3.75千克是TOLAC成功的影响因素，可供参考。

3.2 孕周 关于孕周是否应被纳入TOLAC影响因素中，至今业界仍旧处于探讨中。方彩君等学者[12]支持孕周不应纳入TOLAC成功率的影响因素中，二者并无关联性，其所撰文献中的单因素分析与多因素回归分析并未发现TOLAC成功组与失败组在孕周指标上的差异。而薛翠红[13]在其所撰文献中统计发现，孕周低于40周的产妇TOLAC成功率更高。未来，笔者还将进一步跟进有关孕周与TOLAC成功率之间关联性的研究进展。

3.3 宫颈条件 临床达成共识，认为宫颈条件愈佳者，其TOLAC的成功率往往越高。临床不乏学者基于上述公知，通过人工干预的方式，帮助产妇重建理想的宫颈条件，以此提升产妇TOLAC成功率。如梁小君等学者[14]研究宫颈球囊扩张术对TOLAC成功率的影响，研究显示，在球囊扩张术下，产妇的TOLAC成功率显著高于对照组，同时该组患者的宫颈裂伤几率、产褥感染、产后出血情况、分娩时间等指标均优于对照组，证实宫颈条件在提升TOLAC成功率方面的有效性，同时也推广了宫颈球囊扩张术这一辅助TOLAC的安全助产技术。

3.4 产妇年龄与体质量指数 产妇年龄的增长，与TOLAC失败率的提升成正比。但目前学术界并未提出一个确切的年龄界限，作为评估TOLAC禁忌症的指标。相较于年龄，瘢痕子宫再次妊娠产妇的体质量指数对TOLAC成功率的影响更突出。体质量指数超过40，产妇TOLAC失败风险会大幅提升，但未能有足够证据证明体质量指数与子宫破裂二者间的明显关系。朱琳等学者[15]所撰研究分析了40例产妇TOLAC成功率的影响因素，研究发现，TOLAC成功者普遍体质量指数偏小，但TOLAC成功者与TOLAC失败者之间的年龄未见明显差异。而安玉珍[16]所撰研究统计发现，TOLAC成功者的年龄、体质量指数均小于TOLAC失败者。

3.5 无痛分娩 王艳等学者[17]所撰影响因素研究明确提出，镇痛干预是TOLAC成功的保护因素，母婴预后好，有助产妇产后更快地恢复。无痛分娩技术的出现，令更多瘢痕子宫产妇愿意接受TOLAC。该项技术的推行，一定程度上提升了TOLAC普及率。无痛分娩技术的干预，仅对产妇分娩疼痛进行有效抑制，并不会掩盖产妇TOLAC时的子宫破裂症状或迹象，更不会带动产后并发症的提升，是一项安全且值得推广的技术。同时若瘢痕子宫产妇在尝试TOLAC失败后，可以及时通过硬膜外给药的方式满足中转手术的需求。因此本文认为，无痛分娩可以看作TOLAC的“保护因素”。

4 小结

TOLAC有助于母婴预后，即使试产失败，医方也能够有效中转剖宫产手术。但TOLAC的执行，考虑到其安全预后，要求医方严格对禁忌症与适应症人群进行辨别，如妊娠间隔、切口情况、瘢痕厚度不理想者不宜接受TOLAC。另外，巨大儿、孕周、宫颈条件等是影响TOLAC成功预后的关键指标，不过一些指标如孕周等的界定标准，临床尚未形成精准定论，因此有待我们进一步跟进。