胆总管结石合并胆囊结石患者微创治疗进展

韦茂统

（广西水电医院，广西 南宁，530219）

随着社会发展及人们生活习惯、饮食习惯变化，胆囊结石发病率不断升高，10%-20%的胆囊结石患者均会合并胆总管结石，甚至会引发黄疸、胰腺炎等，严重危及了患者生命安全[1]。胆囊结石合并胆总管结石特异性高，易引发胆石性胰腺炎，传统治疗术后并发症多，住院时间长[2]。目前主要采取微创手术治疗，包括腹腔镜、内镜、胆道镜，三镜联合治疗也获得一定进展，本文通过综述这类患者微创治疗情况，报道如下。

1.临床诊断

传统胆总管结石诊断金标准为胆道造影，包括胆囊管或胆总管的术中胆道造影（IOC）。但自腹腔镜技术出现后，术前胆总管结石诊断也不断开始完善[3]。目前最为重要的术前诊断是胆道核磁水成像（MRCP）、超声内镜（EUS），均属于目前较新的诊断方式，能够准确对患者诊断[4]。

2.传统开腹手术

传统开腹手术操作简单，更容易进行，但手术期间对患者创伤大，手术风险高，术中出血量较大，术后并发症较高，甚至存在较高病死率的情况，已经不被临床推荐[5]。但危及患者生命情况下，传统开腹手术能够发挥重要意义，包括经皮穿刺失败、取石期间出现异常，均可中转开腹[6]。

3.LC术前联合ERCP

临床应用较为广泛的方案一般为腹腔镜胆囊切除术（LC）手术、内镜逆行胆胰管造影（ERCP）、内镜十二指肠乳头括约肌切开术（EST）[7]。但有学者提出，EST存在十二指肠乳头括约肌结构破坏，存在远期结石复发的情况，建议用于确切的胆管结石患者[8]。且ERCP后会使得患者胆囊炎发作，尤其是胆囊三角粘连严重，增加了LC手术难度。ERCP前需要营养支持，ERCP后需要间隔72h再进行LC手术，这一情况使得医院手术安排存在一定困难，患者需要经过2次麻醉，会增加患者麻醉并发症发生。随着内镜碎石网篮、子母镜、内镜巨大球囊扩张术不断发展，提高了ERCP治疗成功率。齐伟等[9]学者在研究中将LC联合LCBDE为观察组，通过对比LC联合ERCP，术后3天白细胞数、腹痛缓解时间、并发症发生率、CRP降至正常水平时间，对于胆囊结石合并胆总管结石患者具有微创、安全、有效，是胆囊结石合并胆总管结石的有效治疗方法。

4.LC术中联合ERCP

一阶段的内镜、腹腔镜治疗方案，包括LC手术中实施ERCP清除胆管结石。韩成彩等[10]学者研究中，联合应用LC及术中ERCP手术对患者病症干预，取石成功率为94.44%，存在1例行插管干预后失败的患者，整体疗效较为理想。ERCP+十二指肠乳头插管，导丝穿过乳头进入十二指肠腔实施。但这一方法经导丝引导的十二指肠乳头插管，能够避免激惹胰管的风险，手术期间需要改变患者体位，使得手术时间延长，但并不会影响患者术后恢复时间及住院时间[11]。与LC联合ERCP方案存在一定相似之处，但能够减少一次麻醉量，住院时间减少2-3天。但该方案的实施，会对麻醉师、内镜医师、手术主刀具有一定挑战性，要求统一组织协调安排。

5.LC术后联合ERCP

对于低风险的胆总管结石患者，选择LC术后的ERCP会更加合理[12]。当胆总管结石于LC术后，得到诊断，或者术中诊断为胆总管结石，由于医院技术无法清除胆管结石情况下，该方案也是一种选择。对于有ERCP治疗病史，且非复杂胆总管结石的患者，可使用该方案，但主要风险在于ERCP清除胆管结石失败后，患者需要二次进行手术[13]。

6.腹腔镜、内镜分期手术治疗

腹腔镜与内镜分期手术为内镜下取石后行LC，LC进行时间一般为内镜取石术后的48-72h，或内镜取石术并发症好转后[14]。内镜下胆总管取石包括：EST、内镜下乳头球囊扩张术（EPBD）、内镜下乳头括约肌切开结合球囊扩张（ESBD）。在首次内镜手术中，ESBD结石清除率会较高，且术后风险率会高于EPBD；与单独EST比较，EST联合EPBD能够清除胆总管结石，减少术后并发症出现[15]。内镜分期、腹腔镜手术造成的手术创伤，会小于传统开腹手术，但需要进行二次以上手术，延长了患者住院时间，且EST内镜下取石可能存在出血风险。

7.LCBDE联合LC手术治疗

LCBDE联合LC手术治疗，可避免患者进行二次手术，保护了患者乳头括约肌功能。与EST、LC相比，LCBDE联合LC手术，患者手术时间段，且术后并发症出现率更低[16]。LCBDE主要切开胆总管管壁取石，取石会更加方便，结石清除率较高，辅助相关碎石技术，能够很好的清除部分较大结石[17]。但改手术需要切开胆总管，会对胆总管完整性造成影响，引发胆总管狭窄等并发症。

8.T管引流（TTD）

TTD在LCBDE术中能够为胆总管起到降压效果，减轻乳头水肿，减小胆道压力，有效预防术后胆总管狭窄的情况[18]。患者在返院后先进行胆道造影，拔出T管后，直接显示了胆道中情况，发现胆总管内是否存在残留结石，存在残留结石，需要通过窦道进入胆总管取石。但TTD手术存在一定并发症，包括胆道感染、电解质紊乱、胆瘘等[19]。术后护理难度较大，患者容易存在负面情绪，对病情恢复存在一定影响。

9.胆总管Ⅰ期缝合（PS）

LCBDE后行胆总管PS，能够避免T管引发的并发症，缩短了手术时间，有利于患者税后恢复。但PS会对胆总管连续性出现影响，因此PS在临床中适应症较高，对接诊医师也存在一定要求，才可减少术后并发症出现。关于该手术，王昊[20]学者证实，LCBDE联合PDC治疗胆总管结石患者，可缩短胃肠道功能恢复时间和术后住院时间，效果优于LCBDE联合TTD治疗效果。

10.小结

面对多种临床技术，不同组合联合的手术方式，选择标准需要根据患者自身情况，了解胆管结石情况后，以及患者胆管、胆囊管解剖特点后，以及医院专业水平决定手术方式。随着多种微创技术不断发展，以及临床经验技术提高后，临床医师为患者制定了更加合理的微创诊疗方案，提高了治疗成功率，减少并发症几率，缩短了患者住院时间。