急性和亚急性胆囊炎腹腔镜手术治疗的研究进展

李赋

（陆川县中医院，广西 玉林，537700）

近年来， 随着微创手术治疗技术的在临床各科室当中的普遍开展，腹腔镜胆囊切除术已经成为临床对胆囊炎性疾病进行治疗的一种主要方式，并且能够取得令人满意的效果，腹腔镜技术在该领域的应用，使以往传统开腹手术治疗技术发生了根本性的改善，可以说开启了一个全新的微创治疗时代[1]。腹腔镜胆囊切除术造成的创伤程度较轻，操作期间出血量少，术后并发症率低，恢复速度可明显加快，大多数的胆囊炎性疾病患者采用该方法进行治疗的效果较为理想，特别是急性和亚急性胆囊炎[2]。本文主要从与周围组织脏器黏连的处理、胆囊管处理、胆囊切除方式的选择等几个方面出发，对急性和亚急性胆囊炎患者进行腹腔镜手术治疗的研究进展情况实施综述。

1 与周围组织脏器黏连的处理

急性单纯性胆囊炎的病变组织，与周围组织之间的粘连程度通常不是十分紧密，分离的难度相对较小[3]。而急性化脓性或坏疽性胆囊炎病变患者的胆囊往往会被紧密的包裹，沿肝脏脏面实施分离处理，可以为胆囊底的寻找提供便利条件，并紧贴胆囊壁进行分离[4]。无论何种病变类型，患者发病时间达到甚至超过3天，即可以认定为进入了亚急性期阶段，胆囊与周围脏器之间的纤维化粘连程度相对较为致密，单独应用某一种切割器械进行分离的效果通常不是十分理想，建议将电刀与超声刀，或TB刀联合应用，以其各自的优势能够得到充分的发挥[5]。长期慢性胆囊炎病变的反复急性发作，会使胆囊壁与周围组织之间形成瘢痕化的粘连病变，强行对其实施分离，很有可能会对周围脏器造成不必要的损伤，此时可以将胆囊壁切开，如果黏膜下层位置还能勉强进行分离操作，则可以选择采用切开胆囊壁浆肌层的外入路黏膜下剥离技术，将浆肌层留给周围出现粘连病变的组织脏器；如果发现胆囊壁已经完全纤维瘢痕化，解剖层次根本无法找到，则可以选择胆囊全层直接剖开术进行处理，以免对患者的胃壁或肠管造成损伤[6]。胆囊剖开的时候如果有出血，可直接对囊壁实施电凝止血，如果效果不理想，可在囊壁上直接进行缝扎止血处理[7]。

2 胆囊管处理

胆囊管无结石、无闭锁者多数情况下可以直接通过施夹方式进行离断，管径相对较粗或与胆总管呈喇叭口状连接状态的时候，施夹操作的困难程度较大，也可首先进行结扎再施夹。对存在胆囊管结石堵塞问题的患者，可以酌情实施横向或纵向切开，将结石取出，并能够观察到清亮的胆汁流出的时候，利用超细纤维胆管镜，对胆总管进行探查，随后施夹离断[8]。通常情况下建议采用一次性离断法，胆囊管冗长、迂曲伴随胆囊三角解剖状态不清的患者，可选择实施二次离断[9]。选胆囊壶腹钟表定位法，在3点钟-6点钟的区域范围，或轴位患者，胆囊管的显露较为容易，稍加分离处理就能够正常显露；在9点钟-12点钟的区域范围内的患者，胆囊管属于隐蔽型，通常会被壶腹所掩盖，在将胆囊提起之后，第一印象的“胆囊管”很有可能是胆总管，需沿壶腹与胆总管间隙，实施分离操作后，真正的胆囊管才能够显露出来；粗、短、直胆囊管与三角区范围形成瘢痕，6点钟-9点钟的区域范围壶腹与胆总管尚存在一定的缝隙，可以沿着胆总管的外缘，在胆囊管壁以外的位置实施直接缝扎，并确认没有胆汁溢出；12点钟-3点钟区位壶腹与肝总管、胆总管存在程度严重的粘连病变，不能够对解剖关系进行正常辨识的时候，只能够将胆囊切开取出结石，旷置壶腹，追循胆汁的流出情况，在颈部位置找到胆囊管的开口，实施内荷包缝合处理，效果不理想的时候，还可以追加进行“8”字、间断缝合，或阶梯状夹闭。需要注意的是，不要将松弛型胆总管、细径胆总管，错误的判定为胆囊管进行过度的牵拉[10]。无论施夹或缝扎离断操作，与胆总管之间的距离都需要灵活的进行掌握，不必过于强调残根0.3-0.5cm之间的标准化要求[11]。胆囊出现三角冰冻样粘连病变，胆囊管瘢痕增粗、固定、缺乏弹性，可经过敞开的壶腹沿胆囊管开口周围环形剥离周围黏膜层，将其修剪成为1-2个矩形黏膜片，在颈部塞入到胆囊管腔当中，喷洒生物胶进行固化处理；也可在黏膜剥离之后，制作1-2个浆肌片，缝合固定遮蔽胆囊管开口；上述操作实施存在困难，或胆囊管发生纤维化闭塞，而导致没有胆汁流出，胆囊颈部没有得到确切定位的患者，也可以将壶腹部囊壁进行全层缝合，遮掩封闭胆囊管开口。胆道并发感染的患者，可以经胆囊管，置入导尿管或C形管实施适当的引流[12]。

3 胆囊切除方式的选择

3.1 急性胆囊炎 胆囊及三角区域发生充血、水肿病变，解剖层次尚存，找到浆肌层间隙之后，可完整剥离。炎症程度较轻，且壶腹基本解剖形态尚存者，实施常规顺行切除；炎症程度较重，胆囊体积大，壶腹部及胆囊三角的水肿病变明显增厚，分离存在难度者，可逆行或顺逆结合切除[13]。12点-3点区位胆囊壶腹，伴随着总管周围炎，界限不清，需直接剖开胆囊取结石，再将残留的壶腹壁切除[14]。胆囊大部发生化脓、坏疽病变者，分开与大网膜的粘连包裹，找不到完整胆囊壁，在对脓液和结石进行清理后，顺沿胆囊床，对壶腹和胆囊管进行寻找，囊壁消失者，在处理结石后，判断胆汁流出情况，定位胆囊管开口之后，实施缝扎处理，没有发生胆汁流出者，放引流管。胆囊床化脓病变，或坏疽黏膜溃烂渗血较多者，如果电凝效果不理想，时可选用纱布条进行压迫处理[15]。胆囊脓肿-肝脓肿综合征者，需要先将胆囊游离面切除，使胆囊床与肝脏形成的脓性窦道暴露，脓液吸净之后，留置引流管。胆囊底部或体部胆囊床向左偏位，或呈树突状附着于肝脏，胆囊腔内部的压力水平异常增高，囊壁张力水平增大，可使胆囊表现为“C”形状态，减张处理之后，需要自胆囊底体部，将胆囊与肝脏的附着切开，将胆囊底体部向右侧游离，直至术野无障碍，胆囊三角方能显露，避免牵拉胆囊，对肝脏造成撕裂[16]。

3.2 亚急性胆囊炎 胆囊浆膜层与肌层的间隙完全消失，有纤维化，常与周围组织形成粘连，囊壁层次不清，创面渗血可能性较大，操作难度增加，胆囊切除方式取决于纤维化程度[17]。胆囊管梗阻或壶腹部结石嵌顿，使体积增大，囊壁增厚者，可以胆囊体造洞抓持和胆囊翻转技术进行处理。三角区瘢痕硬化，肝脏与胆囊壁之间尚存一定的间隙，可以对体部实施切除，旷置壶腹部[18]。肝脏与胆囊壁间隙消失，或固化为一体者，可将与肝脏相连的胆囊床保留，以剖开胆囊腔的内入路黏膜下剥离技术，对残留的胆囊黏膜进行切除，将浆肌层外壳能够留在肝脏的一侧。胆囊壁完全纤维瘢痕化，黏膜、肌层解剖层次消失，残留胆囊黏膜切除难度大的患者，实施电灼处理。肝内包裹型胆囊，实施胆囊开窗取石，将突出于肝外的胆囊壁游离面切开，使嵌于肝内的胆囊壁非游离面得以保留，正常胆囊管妥善处理，位置较高难以进行关闭者，保留颈部附近壶腹壁，缝合后置管[19]。越过肝圆韧带左位胆囊与脏器发生粘连者，以3孔或4孔技术均难以完成操作，可在左侧腹壁以5mm套管，另作第5个操作孔，对与腹壁、肝镰状韧带、大网膜、胃壁或横结肠间的粘连进行分离，再从该将胆囊上半部分切断，清除结石，使胆总管及胆囊三角显露，再抓持残留胆囊下部，实施切除处理。