右半结肠切除术在右半结肠癌治疗中的应用研究进展

毛军周

（柳州市柳微医院，广西 柳州，545027）

结肠癌已经成为全球第3大常见癌症，是癌症死亡的重要原因，发病不断趋于年轻化，发病率、死亡率也在逐年上升[1]。其中右半结肠癌最为常见，5年生存率会低于左半结肠癌患者，且预后不够理想。右半结肠切除术是目前治疗有半结肠癌的主要方法，主要分为开腹右半结肠切除术和腹腔镜下右半结肠切除术，手术操作期间存在一定难度[2]，本文通过综述该手术情况，报道如下。

1.右半结肠切除术概述

右半结肠切除术切除部分主要在于，根治性右半结肠切除术：需要将患者回肠末端10-15cm切除，盲肠、横结肠右半部分，切除回结肠血管、有结肠血管机器伴随淋巴结[3]。全结肠系膜切除（CME）：在根治性切除术基础上，完整切除内脏筋膜，将肿瘤及周围组织整块切除，肿瘤操作的非接触原则，并拥有足够的切缘，切缘距离肿瘤至少10cm，对淋巴结做好清扫工作[4]。根治性扩大右半结肠切除术：除右半结肠切除范围外，需要切除结肠血管的左支，并对其根部淋巴结做好清扫工作，切除胃网膜右静脉[5]。且手术期间还需要由严格的执行，完全切除内脏筋膜、肠系膜动脉根周围的淋巴结以及中央供血管的高位结扎。由于右半结肠血管解剖变异，CME在临床应用中对手术入路的研究，术中解剖平面的选择，血管处理方式及淋巴结清扫，均发生了一定变化[6]。

2.手术入路与解剖平面的选择

2.1 解剖平面 随着临床对结肠系膜解剖结构、解剖平面的了解，引起了对右半结肠切除入路方式的研究[7]。临床常见的入路方式包括：外侧入路、中间入路、尾侧入路等。其中外科入路：是右半结肠切除的常规入路方式，首先切开盲肠侧韧带，进入右结肠后间隙，由外侧向内侧完全游离右半结肠，在对中央血管进行处理[8]。但由于外侧入路手术，对肠管及系膜的牵拉和向内操作，可能会出现过度分离的情况，解剖标志出现变化后，进入错误的平面，甚至会出现腹膜后器官损伤的风险，导致外侧入路已经不在临床使用[9]。随着腹腔镜技术不断进步发展，对不接触隔离等肿瘤根治重视后，中间入路不断出现，中间入路强调以右半结肠系膜血管根部解剖并结扎，由内向外沿Toldt筋膜间隙游离右半结肠和系膜，然后进行离断。中间入路先结扎血管根部，在进行后续操作，符合肿瘤根治的原则[10]。且中间入路能够充分利用侧腹膜，保持对结肠系膜的张力，寻找到正确的解剖平面，能够充分展现手术视野，保证了手术顺利进行。尾侧入路以肠系膜上静助/肠系膜上动脉为中心，以右半结肠系膜根部为入点，进入融合筋膜间隙后由尾侧向头侧先解剖肠系膜上血管的后方，由尾侧向头侧解剖肠系膜上血管的前方，更加符合根治手术的原则。李健宁[11]等学者指出，尾侧和中间入路腹腔镜右半结肠癌完整结肠系膜切除术疗效、安全性相当，但尾侧入路可缩短手术时间，减少术中出血量，降低手术的难度和风险，利于术后的恢复。

2.2 解剖平面 结肠癌患者的升结肠系膜后存在一层较为完整的结缔组织膜，这一组织膜被称为Gerota筋膜，能够将患者肾上腺、肾周脂肪、输尿管及生殖血管覆盖，是进行右半结肠切除的重要解剖平面[12]。在CME概念提出后，近年来诸多学者根据对结肠系膜的解剖学，以及多层筋膜结构的研究，提出了融合筋膜的概念[13]。对结肠系膜的组织学研究中，证实了升结肠、降结肠结构具有多个层次，从背侧到腹侧为表面间皮、结肠系膜、后腹膜。在进行结肠切术后，可将结肠系膜和Toldt筋膜之间，或Toldt筋膜和后腹膜之间作为手术平面。马冰等[14]学者在研究中，通过研究三平面手术方式，是将腹腔镜辅助下右半结肠癌根治术分为三个平面进行处理，从而使手术本身难度减低，加强对局部胃结肠解剖认识。

3.了解变异血管

为了达到根治肿瘤的目的，需要切除右半结肠，并高于高位结扎血管，但由于右半结肠血管变异较大，在血管裸化期间会出现出血，甚至误断血管的情况[15]。因此在手术前需要及时了解相关血管解剖位置，降低由于术中出血导致的手术时间延长，降低创面感染几率。

3.1 肠系膜上动脉（SMA）变异 在第1腰椎水平起于腹主动脉前壁，向前下由胰颈下缘左侧穿出，跨十二指肠水平部前方。SMA向右发出胰十二指肠下动脉，以及供养右半结肠相应肠段的中结肠动脉（McA）、右结肠动脉（RCA）和回结肠动脉（ICA），但在手术期间发现上述血管常存在解剖变异[16]。

3.2 肠系膜上静脉（SWV）变异 肠左曲以上的静脉血流分别经回结肠静脉（IcV）、右结肠静脉(RCV）和中结肠静脉（McV），最后汇入SMV。sMV在sMA右侧上行，穿过下腔静脉、右输尿管等结构，在脾静脉汇合成肝门静脉。SMV是腹腔镜手术中重要解剖标志，静脉属支同样存在变异情况[17]。

3.3 动静脉相对位置关系的判断 手术期间，动静脉相对位置的关系均需要严格处理，并要求术者严格掌握，其中ICA、RCA与SMV的位置关系是临床研究的重点[18]。

4.淋巴结清扫

结肠淋巴管穿出肠壁后沿血管行走，行程中存在4组淋巴结，①结肠壁上淋巴结：位于肠壁浆膜深面，数量少；②结肠旁淋巴结：沿边缘动脉排列；③中间淋巴结：沿各结肠动脉排列；④肠系膜上、下淋巴结：位于肠系膜上、下动脉结肠属支的根部。半结肠的淋巴大部分汇入肠系膜上淋巴结，均在结肠系膜内走行，无淋巴管穿透深腹膜筋膜到达腹膜后组织[19]。日本研究结果中，根据淋巴结在血管与结直肠之间分布情况，将结直肠区域进行划分，即肠旁、中间和动脉根部淋巴结，对这3组淋巴结的清扫程度分别对应淋巴结的D1、D2、D3清扫。这类患者还存在结肠动脉根部的淋巴结转移，肿瘤浸润深度与淋巴结转移占比为正相关，强调结肠动脉根部的淋巴结清扫。陈庆永[20]学者的研究中，与头侧中间入路比较,中间尾侧联合入路行腹腔镜右半结肠切除术(D3淋巴结清扫加CME)，对右半结肠癌合并不全性肠梗阻安全可行较好，减少术中出血量、缩短手术时间优势。

右半结肠切除术是腹腔镜结直肠癌根治术中较为困难的手术，尤其是近年来腹腔镜手术方式不断在临床认可推广，使得手术者对右半结肠解剖有了更深的了解。在完成CME过程期间，手术入路的选择以及手术解剖平面的选择，对血管根部淋巴结清扫均较为困难，尤其存在变异的血管，会使得操作期间出现血管出血，导致手术困难。因此手术医师需要了解好右半结肠解剖情况，掌握正确的手术操作方式，能够刚好的完成手术操作。