髋部骨折围手术期麻醉的研究进展

赵芳梅

（广西来宾市武宣县人民医院，广西 来宾，545900）

经调查显示[1]，随着人们年龄的增长，机体器官的储备功能会随之降低，加之骨质疏松症状发生，更易增加患者下肢骨折的发生率，严重影响患者的日常生活，降低患者的生活质量。目前，临床对于下肢骨折患者多采用手术方式进行治疗，但鉴于老年患者普遍存在不同的程度的心血管疾病，而且随着器官功能的退行性改变，更使其机体的代偿功能下降，对麻醉和手术的耐受性也随之降低，因此麻醉方式的选择显得尤为重要[2]。目前髋部手术的麻醉主要为全身静脉麻醉和外周区域阻滞麻醉两种，两种麻醉方式的药物选择各不相同，产生的效果及意外风险也不尽相同。但不论何种麻醉方式，均要求术中做到理想的镇静镇痛、维持呼吸通畅、保持血流动力学稳定等要求。为了更好地提升读者对不同麻醉方式在髋部骨折围手术期中的应用认识，本文进行如下阐述。

1 髋部骨折手术的麻醉

1.1 椎管内麻醉 椎管内麻醉是临床工作中常用的麻醉方式，陈良、刘丽[3]等人展开的回顾性分析中，将髋部骨折分为全身麻醉组与椎管内麻醉组，发现椎管内麻醉与术前等待时间与术后住院时间无明显相关性，说明该麻醉方式不会延长术前等待时间和术后住院时间。蛛网膜下腔阻滞是椎管内麻醉较为常见的方式，且效果确切，经过多年的改进使得蛛网膜下腔麻醉技术愈发成熟；尤其在近年来，随着科学技术的发展，各类麻醉穿刺设备及监护设备的成功研发，使得蛛网膜下腔麻醉的可实施性进一步提升，安全性进一步增涨。对于无椎管内麻醉禁忌证的患者可以优先考虑。其次连续硬脊膜外腔阻滞可作为第二选择，相比蛛网膜下腔阻滞其需要的局麻药容量更大，阻滞范围有限，置管期间可能出现阻滞不全的情况。

1.2 全身麻醉 该麻醉方式主要应用于不适用椎管内麻醉、精神高度紧张或合并其他精神类疾病的患者。全麻优势在于麻醉诱导快，且拥有良好的术中通气质量，这就使得患者术中低血压发生率下降。但全麻手术下，患者容易发生返流误吸事件，这就更加要求麻醉医师具备快速的不良事件响应力。可以通过术前禁食、术中药物干预食管括约肌张力等办法，预防误吸问题。临床对全麻手术的另一担忧，是在全麻操作下，患者容易出现呼吸抑制问题，因此需要注意控制麻醉药物、剂量与深度。而随着骨科技术的不断完善，手术用时逐渐缩短，这也在某种程度上降低了患者呼吸系统受全麻药物的影响，从侧面提升了全麻的可用性[4]。

1.3 周围神经阻滞 周围神经阻滞相比上述两种麻醉，对患者的生理功能影响更小，且血流动力学更稳定，术后镇痛更完善。王君婷、刘山业[5]等人对比了不同麻醉方式在老年髋部骨折患者中的应用发现，神经阻滞联合基础麻醉可以获得更好的镇痛效果,同时对患者意识影响轻微,明显提早了患者术后进食时间,促进了患者术后早期的临床恢复，证实其有效性。常用方法有腰丛神经阻滞、腰丛联合坐骨神经阻滞、腰丛联合骶丛神经阻滞等，金冉[6]在研究中对比了腰硬联合麻醉与腰丛坐骨神经阻滞麻醉，结果显示后者可有效延长阻滞时间,降低术后麻醉药品用量,对血流动力学的影响较小,安全性较高。周围神经阻滞麻醉可以根据手术部位的不同对支配手术区域的特定神经进行阻滞，从而可以快速发挥麻醉效果；不仅如此，神经阻滞麻醉仅用于患者的单侧肢体，更利于其术后肢体运动功能的恢复，减轻因麻醉对机体造成的损伤，从而有效减轻患者术后的疼痛症状[7]。然而在麻醉实施期间，越来越多人倡导使用超声引导的方式，可清楚观察到麻醉药物扩散情况，相比较常规阻滞方式，减少30%～40%的阻滞麻醉药物及患者因麻醉药物所致并发症率。周勤、谢敏[8]等人即指出采用超声引导下腰丛复合坐骨神经阻滞可稳定老年髋部骨折患者麻醉前后血流动力学水平，不仅减轻疼痛程度，且防止精神状况受到影响。

2 髋部骨折术后的镇痛

2.1 静脉自控镇痛 静脉自控镇痛是解决术后疼痛十分有效的一种方式，患者根据自身疼痛耐受情况自行调整麻药剂量与时间，能够克服不同个体在药物动力学方面的差异，相比肌注镇痛剂效果更好，且更具人性化，是髋部骨折手术术后的主要镇痛方法。常用药物有右美托咪定、舒芬太尼等，其中以右美托咪定的应用频率最高，因其对认知功能影响较小，能有效减少术后不良反应，发挥良好的镇痛效果[9]。阿片类药物虽具有一定镇痛作用，但容易影响老年患者的呼吸和生理功能，应控制用量，加强监测。

2.2 硬膜外镇痛 硬膜外镇痛是将装有局麻药和镇痛药物的装置通过硬膜外导管连续向硬脊膜外腔注入药物，用药量较低，能起到较好镇痛作用。常用的镇痛药物有布比卡因、罗哌卡因等，其优势在于对患者的肺功能影响较小,且能降低术后下肢深静脉血栓的发生率。管昆、夏晓峰[10]等人使用舒芬太尼复合罗哌卡因行硬膜外自控镇痛取得满意效果，同时建议将舒芬太尼控制在0.5ug/ml，罗哌卡因浓度设为0.125%效果最佳，不会增加用药量和副作用。

2.3 外周神经阻滞 外周神经阻滞技术亦属于患者术后常用的镇痛方式，其主要采用低浓度的长效局麻药来阻滞感觉神经，不会对患者的运动神经造成影响，有助于术后早期的肢体功能活动，减少下肢深静脉血栓形成的风险，并减少术后阿片类药物的使用量，不仅具有较高安全性，且经济成本低，提高患者的舒适度。李翃斌、胡佳艳[11]等人提出，对于老年髋部骨折患者采用罗哌卡因持续股神经阻滞，较吗啡静脉自控镇痛具有更高的安全性，表现为不良反应更少，术后谵妄发生率更低，运动VAS评分更低。赵丽艳、张卫[12]等人通过对照性研究发现，相比传统的静脉镇痛，采用超声引导下连续腰丛神经阻滞镇痛在老年髋部骨折术后0～12 h、12～24 h、24～48 h期间PCA次数和使用帕瑞昔布钠的剂量及不良反应更少，镇痛效果确切，患者满意度更高。同时也从侧面再次证实，超声引导在未来麻醉领域的重要性。

3 小结

髋部骨折患者通常采用手术的方式恢复其髋部功能，但对于年龄较大的患者而言，受机体器官功能衰退的影响，其对手术和麻醉的耐受力降低，故而在麻醉方案的选择上需慎之又慎[13]。既往临床对下肢手术治疗的患者多采用硬膜外阻滞麻醉的方式，虽然具备麻醉见效快，效果好的优势，但对于合并脊柱韧带钙化或者椎间隙狭窄的患者而言并不适用，甚至部分患者的呼吸和循环系统还会受到影响，因此临床应用受限[14]。相比之下，全身麻醉更便于对患者进行麻醉管理，但鉴于其对患者血流动力学的稳定性产生影响，故而临床多将其复合神经阻滞麻醉以此提高麻醉整体效果。总之，髋部骨折的麻醉选择一直是外科医生和麻醉医生共同关注的内容，未来建议根据患者病情和身体情况，制定具有个体化麻醉和术后镇痛方案，以期促进患者的预后康复。