于世家教授治疗甲状腺功能减退症经验

郑曙琴 指导：于世家

（辽宁中医药大学附属医院，辽宁 沈阳110031）

甲状腺功能减退症（简称甲减）是临床上常见的内分泌疾病之一，多由于自身免疫损伤、甲状腺破坏等引起甲状腺结构和（或）功能的异常，进而导致甲状腺激素分泌及合成减少，或发生甲状腺激素抵抗而出现畏寒、疲乏、嗜睡、抑郁、脱发、体质量增加等一系列全身代谢减退的综合征［1］。于世家是我院主任医师、二级教授、博士生导师、卫生部国家重点专科带头人、辽宁省名中医，从医近40载，对于内分泌疾病的治疗有丰富经验，治疗甲减倡导脾肾同调。笔者有幸跟师出诊，总结其医案，受益匪浅，现将其经验归纳如下。

1 病因病机

根据畏寒、乏力、手足肿胀等典型症状，甲减可归属于中医“瘿病”“虚劳”“水肿”等范畴［2］。于教授认为甲减的病因繁多，先天禀赋不足、饮食起居失度、水土失宜、失治误治等多种原因皆可致病。甲减的病机亦十分复杂，主要为本虚标实，虚实夹杂。阳虚为本，尤以脾阳虚和肾阳虚为主，气滞、血瘀、痰湿为标。

初起多因素体脾虚，运化失司，水谷精微失于输布，无法灌注全身以达四末，四肢百骸失养，则乏力、皮肤晦暗不泽；“脾藏营，营舍意”，脾气虚衰，营血化生不足，意无所藏，则反应迟钝、记忆力减退；饮食不节，后天失养，脾失健运，水湿停聚，聚而为痰，则肥胖、水肿；患病日久，气虚及阳，而致脾阳虚衰，则畏寒肢冷。有学者从经络的角度分析，认为甲减病位主要在甲状腺，而脾经分支和胃经分支刚好在此部位经过［3］，于老师也充分认同这一观点。

后期疾病迁延难愈，肾阳受损，波及他脏，导致脾肾阳虚。可因素体阳虚，温煦失职，卫气失守，外邪易袭，则畏寒肢冷；或因劳倦过度，肾阳虚衰，津液代谢失常，水湿泛溢肌肤，则手足肿胀、面白浮肿。正如《素问·脏气法时论》所云：“肾病者，腹大胫肿，咳喘身重，寝汗出憎风。”表明水肿的发生与肾密切相关；又因命门火衰，心阳失养，火不生土，脾阳失于温煦；或肾虚水泛，土不制水反被水侮，则见脾肾阳虚之证。从经络角度分析，虽然足少阴肾经与甲状腺无直接的联系，但与其相表里的足太阳膀胱经以及手太阳小肠经、手少阴心经都直接或间接地经过咽喉部［4］，说明肾虚与甲减的发生关系密切。

气滞、血瘀、痰湿等标实之证，多因脾肾阳气虚衰，运行无力，气血津液代谢失常，积聚体内，则见腹胀、皮肤晦暗、肥胖等。

2 脾肾同调法治疗甲减

在治疗方面，于教授注重辨证论治，同时兼顾阴阳平衡，治疗时注重分型论治，常分为脾阳虚证、肾阳虚证及脾肾阳虚证予以辨证论治，遵循补脾不忘津、补肾不忘精、先天滋后天、后天养先天的治疗原则。

2.1 补脾不忘津 于教授认为：脾阳虚多因痰饮水湿内停，阳气壅滞，无力温煦所致，在温阳健脾的基础上应佐以滋阴生津之品，应补脾不忘津。方用补中益气汤加减，组成：黄芪30 g，党参15 g，白术15 g，当归15 g，黄精15 g，枸杞子15 g，女贞子15 g，山药20 g。本方以补气药为主，滋阴生津药为辅。其中重用黄芪，为补中益气之要药，补气同时又可升阳利水，旨在水湿得运，肾阳得升，脾阳得以温煦；次用山药，不仅有养阴生津之功，又有补脾益气之效，旨在补而不涩，行而不滞，补气同时还可以达到养阴的效果。本方可随症加减：便秘者加肉苁蓉30 g；体质量超重者加山楂10 g，炒神曲10 g，炒麦芽10 g。

2.2 补肾不忘精 对于肾阳虚证的治疗，于教授遵循“虚则补之”的原则，认为温补肾阳是治疗甲减的第一要义。然温阳药物多为燥热之品，大量服用会劫伤肾精，若不加以重视不仅达不到补肾效果，还可能导致阴阳俱虚。治疗肾阳虚型甲减，于老师强调温肾同时勿忘滋阴填精，治疗以求阴阳平衡。遣方用药常以二仙汤加减，组成：巴戟天15 g，仙茅15 g，淫羊藿15 g，菟丝子15 g，牛膝10 g，枸杞子15 g，黄精15 g，女贞子15 g。本方大量应用巴戟天、仙茅、淫羊藿以温补肾阳；配伍黄精、女贞子、枸杞子以滋阴填精，旨在阴中求阳，正如张景岳所云：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷。”［5］帮助机体达到水火相济、阴平阳秘的状态。随症加减：若水肿较重者加大腹皮10 g，车前子10 g以利水消肿。

2.3 注重先天滋后天、后天养先天 疾病发展后期，不少患者存在脾肾阳虚的情况，于教授常采取脾肾同调的治疗方法。于教授认为：肾阳为命门之火，犹如釜底之薪，能温煦脾胃腐熟水谷，助脾精布散以滋肾精；脾阳为中流砥柱，助脾健运以养全身。脾阳可通过肾阳化生，肾阳充足，脾阳充沛，故遣方用药时以温补肾阳为主，健脾渗湿为辅。常在补肾阳方的基础上加黄芪20 g，茯苓15 g，白术15 g，补脾益气的同时还可健脾利湿，脾肾兼治，先天之本与后天之本共同调护。随症加减：若兼腹胀、情绪低落者加柴胡10 g以行气解郁；瘀血明显者加益母草15 g以活血化瘀，利水消肿。

综上所述，肾阳充足是抵抗邪气的先天基础，脾气健运是疾病向愈的后天条件。临床实践表明于世家教授采取脾肾同调法对于轻度甲减的治疗可完全替代甲状腺激素的作用，对于中重度甲减不仅可提高患者生活质量，还可以减少甲状腺激素的替代剂量，减轻甲状腺激素的毒副作用。同时，脾肾同调法还可治疗其他代谢性疾病，只要辨证准确也可以收到很好的疗效。如尤某等研究发现脾肾同调法可以有效改善系统性红斑狼疮亚急性期的症状，预防复发［6］；叶景华教授运用脾肾同调法治疗糖尿病肾病也取得了显著疗效［7］。

病例介绍

患者李某，女，49岁，初诊时主诉为“倦怠乏力3年，加重2个月。”现病史：患者3年前无明显诱因自觉疲乏无力，于当地医院就诊并检查甲状腺功能，诊断为“甲状腺功能减退症”，予左甲状腺素片50μg每日1次口服。2个月前患者自觉症状减轻便自行停药，近期乏力症状明显加重，想通过中医进行系统化的治疗，遂来我院门诊就诊。辰下症见：乏力倦怠，畏寒肢冷，食谷不馨，腰膝酸软，脱发，记忆力下降，皮肤暗沉，嗜睡，大便秘结，小便正常。查体：脉搏62次／min，血压110／70 mm Hg，呼吸18次／min，神清，面色少华，形体肥胖，舌淡苔白腻，脉沉细。双侧甲状腺正常无压痛，心、肺、腹查体无异常，生理反射存在，病理反射未引出。甲状腺功能 检 查：FT3 2.98 pmol／L，FT4 6.31 pmol／L，TSH 73.1μU／mL。甲状腺彩超：双侧甲状腺缩小，回声不均匀。中医诊断：虚劳（脾肾阳虚证）。西医诊断：甲状腺功能减退症。治以温阳健脾，补气益肾，选用二仙汤加减，处方：黄芪30 g，仙茅15 g，菟丝子15 g，淫羊藿15 g，吴茱萸6 g，女贞子15 g，枸杞子15 g，茯苓15 g，山药20 g，五味子10 g，当归15 g，补骨脂15 g，炒神曲10 g。7剂，水煎服，日1剂，早晚分服。西药：予左甲状腺素片25μg，每日1次，晨起口服。

二诊：1周后复诊，患者服药后上述症状明显缓解，但仍有乏力、便秘。上方加肉苁蓉35g以增强助阳益气、润肠通便之功，14剂。水煎服，日1剂，早晚分服。将左甲状腺素片剂量加至50μg，每日1次，晨起口服。

三诊：3周后复查甲状腺功能，FT3 11.32 pmol／L，FT4 22.76 pmol／L，TSH 4.67μU／mL。患者自诉心悸，将左甲状腺素片调整至37.5μg，每日1次口服，中药汤剂持续服用4周后停药。现仅口服左甲状腺素片25μg，每日1次。半年后随访患者病情未出现反复。

按：本案患者乏力倦怠3年，病程较长，对脾肾的损伤较重，肾为腰之府，肾阳虚衰，腰府失养，故腰膝酸软；肾虚及脾，脾失健运，生化乏源，气血亏虚，故乏力倦怠，食谷不馨，面色无华；舌淡苔白腻、脉沉细都是脾肾阳虚证的表现。故治以温阳健脾，补气益肾。方中补阳药与健脾药同用，以益火补土，利水渗湿，佐以滋阴药，以阴中求阳，益精填髓。根据本病特点，患者甲状腺已萎缩，应采用中西医结合治疗，脾肾同调，标本兼治，在中药治疗基础上配合甲状腺激素替代药物，不仅可改善甲状腺功能，亦可改善患者生活质量。二诊时，患者便秘未见缓解，故重用肉苁蓉至35 g，在温补肾阳的同时，加强润肠通便之功。三诊时，患者脾肾阳虚症状均已改善，甲状腺功能检查发现有亚临床甲亢的趋势，且大量服用左甲状腺素片后出现心悸，故将左甲状腺素片减量，以减轻毒副作用。

3 结 语

脾肾两脏在甲减的发生和发展过程中最易受损，为其病机关键。于世家教授治疗甲减时将中医整体观念和辨证论治的思想贯穿始终，提倡运用脾肾同调法，补脾不忘津，补肾不忘精，先天与后天相互滋养，不仅可以有效改善患者临床症状，提高患者生活质量，且对于全身代谢性机能的恢复也有很好的疗效。因此，在治疗复杂的内分泌性疾病时，注重脾肾同调，有利于加快疾病的痊愈，值得推广。