旁观者单纯按压式心肺复苏在心脏停搏患者救治中的积极作用

李恒杰 蔡文伟

院外心脏停搏（out of hospital cardiac arrest，OHCA）的发生缺乏预兆，往往最初的症状也是其最后的症状——猝死[1]。几乎没有时间在OHCA 事件发生前作出防范，因此，OHCA 的救治绝对依靠事件发生后的心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation，CPR）。各地区间OHCA 患者出院存活率差异较大，澳大利亚为9.7%，欧洲为7.6%，北美为6.8%，亚洲仅为3.0%[2]。生存率的差异主要来自于“生存链”的优化程度，即一系列拯救生命的连贯步骤[3]。本文将对OHCA 生存链的社区部分、旁观者CPR、单纯按压式CPR（chest compression-only cardiopulmonary resuscitation，COCPR）和提高旁观者CPR 率的措施进行探讨。

1 概述

OHCA 生存链由社区、院前、医院三部分组成。院前急救和院内的综合后治疗由专业人员完成，抢救者熟练掌握CPR 和高级生命支持技术。但紧急医疗服务（emergency medical services，EMS）平均反应时间最快也需要5 min[4]，而在许多地区这个时间为9 min 甚至15 min 以上[5-6]。如果在EMS 到达之前的时间窗内患者得不到救治，心脑等重要脏器长时间无血供，患者往往难以自主循环恢复（return of spontaneous circulation，ROSC）。几乎所有预后良好的患者均有被早期识别、早期CPR 的特征，早期旁观者CPR 可使患者生存率提高2～3 倍[7-8]。社区部分的CPR 依靠旁观者，遗憾的是得到旁观者救治的OHCA 患者比例很低，在日本为47%[9]，新加坡为25%[10]，而许多国家仅在10%左右[6，11]。

2 旁观者CPR 率低的原因

2.1 不知晓CPR 知识或实施CPR 的信心不足 在未掌握CPR 技能或实施CPR 信心不足的情况下，旁观者往往无力对OHCA 患者施救。接受过CPR培训的居民比例在各地区间差异较大，较好的地区甚至超过65%[12]，多数地区在10%～30%[13-14]。这与当地的经济水平、卫生行政部门的推行力度、公众意识等原因相关。

2.2 抵触口对口通气 许多旁观者担心对陌生人进行人工呼吸会传播疾病，一些地区的社会风俗、宗教因素也限制了口对口人工通气的实施。因此许多旁观者选择拨打急救电话后不实施CPR，而在等待EMS 的到来。有调查研究显示，许多旁观者认为如果口对口通气不是必须的，那么他们会在紧急状况下对陌生人实施CPR[15]。

2.3 害怕承担法律后果 也有旁观者担心自己的处理方式会对患者造成伤害，特别是做出不正确的施救措施后需要承担法律后果[16]。

3 提高旁观者CPR 率的措施

3.1 简化CPR 胸外按压使血液流向冠状动脉、心肌和大脑，放松期在胸腔负压的作用下静脉血液回流至心脏，此为胸外按压产生的血液再循环，是患

者存活并预后良好的基础[17-18]。人工呼吸通过口对口吹气等方式把氧气吹入肺内，增加再循环血液的含氧量。传统意义上的CPR 即标准CPR（standard cardiopulmonary resuscitation，SCPR）包括胸外按压和人工呼吸两部分。COCPR 顾名思义，仅为患者施行胸外按压而无人工呼吸步骤。口对口接触是阻碍许多旁观者施救的原因，消除这一步骤将增加旁观者实施CPR 比率[19-20]。

3.2 进行更广泛的CPR 培训 通常对公众进行一次标准的CPR 课程需要3～4 h，筹备讲座实施培训耗费财力物力时间，对于CPR 技术的传播来说是一个阻碍[21]。COCPR 技术省略了开放气道及人工呼吸步骤，易教、易学，可将一次培训缩短至45 min。在有限的时间和资源条件下，COCPR 培训更容易进入社区和学校[22]。

3.3 调度员协助的CPR 另一个增加旁观者CPR率的方法是调度员协助的CPR，也被称为电话CPR，调度员可以通过电话对旁观者进行指导、鼓励[23]。在真实的场景中，即使在调度员的指挥下旁观者实施人工呼吸仍很困难，COCPR 无人工呼吸步骤，所以电话中传授更快，可以节省2 min 的时间，患者得以更早血流重建[15，24-25]。另外与SCPR 相比，COCPR 指令明显增加旁观者CPR 率[26]。因此调度员协助的CPR 建议采用COCPR 方式。

4 COCPR 有效性的探讨

增加旁观者CPR 率的数项措施均与更广泛开展COCPR 有关。由于心脏停搏的原因不同、病理生理也不尽相同，笔者从以下四方面，对COCPR 的有效性进行探讨。

4.1 心源性OHCA 心脏停搏病因分为心源性和非心源性两种，70%～80%的成人OHCA 原因为心源性[27]。在心源性心脏停搏情况下，心脏迅速停止收缩，整个肺静脉、左心和动脉系统的血是氧和的，所以短时间内人工呼吸并无必要[28]。

OHCA 的发生不可预测，随机对照研究实施难度大，目前仅有3 项。研究对象为有目击者的心源性OHCA 患者，接到旁观者电话后调度员确认患者是否发生心脏停搏并随机分配CPR 方式。3 项研究中，COCPR 组出院存活率均较SCPR 组略高，但差异无统计学意义[29-31]。有研究者将这3 项研究进行Meta 分析，结果显示COCPR 可以提高患者出院存活率[14%（211/1500）比12%（178/1531）；RR=1.22，95%CI：1.01～1.46][32]。多项高质量的前瞻观察性研究与上述研究结果相符[4-5，33-34]，尤其是在具有可除颤心率的患者中，COCPR 组预后良好率较SCPR 组明显提高[4，34]。

胸外按压产生外向血流，人工呼吸时胸外按压中断、血流停止。循环的中断与患者预后不良密切相关，按压中断时间越长，ROSC 机会越小[35]。SCPR中胸外按压与通气的比例为30：2，理论上2 次通气占用4 s 的时间[36]。但开放气道、人工呼吸对普通市民来说有一定的难度。在社区培训中，研究者通过录像记录考核情况，两次通气花费了16 s，即有16 s 的循环中断[37]。COCPR 最小化的打断胸外按压是患者预后更好的原因。特别是具有可除颤心率的患者，接受COCPR 的同时得到了AED 除颤，在血氧含量明显下降之前得以ROSC。

4.2 长时间OHCA 短时间的心源性心脏停搏，血液中储存的氧可供组织细胞利用，血氧含量明显下降之前的COCPR 是有效的。在无目击者（延迟CPR）或长时间的心源性OHCA 情况下容易发生低氧血症。

一项动物实验模拟了长时间的COCPR，犬心室颤动诱发前氧分压为108 mmHg，心室颤动诱发后立即开始COCPR，4 min 时氧分压为95 mmHg，8 min 时为57 mmHg，在14 min 时降至36 mmHg[38]。此时氧分压并未迅速下降，血液中储存的氧、叹息样通气以及胸外按压负性胸腔回弹是氧分压短时间内尚可维持的原因[39]，然而随着COCPR 时间延长，此机制作用消退，出现严重的低氧血症[40]。另一项动物实验模拟了无目击者的OHCA，猪诱发心室颤动时血氧分压为85 mmHg，心室颤动持续9.5 min 未处理此时氧分压为70 mmHg，而后开始COCPR，COCPR 5 min 时氧分压降至44 mmHg，7 min 时降至31 mmHg，此时改行SCPR，SCPR 2 min 后血氧分压升高至70 mmHg[28]。在无目击者情况下实施COCPR，氧分压下降迅速，而SCPR 可以使氧分压回升。

一项前瞻观察性研究中，研究对象为心源性OHCA 患者，如EMS 人员在患者循环崩塌15 min 之内到达，旁观者SCPR 组与COCPR 组预后良好率相当；如EMS 人员到达时间超过15 min，则SCPR 组预后良好率更高[2.2%（3/139）比0%（0/92），P＜0.05]，但该项研究纳入人数过少，研究结果效力不足[33]。在一项大规模的前瞻观察性研究中，共纳入55 014 例有目击者的心源性OHCA 患者，12 165 例接受了旁观者COCRP，10 851 例接受了旁观者SCPR。对于旁观者CPR 时间＜15 min 的患者，两组预后良好率相当；对于旁观者CPR 时间＞15 min 的患者，SCPR 组预后良好率更高[2.0%（55/2707）比1.3%（36/2846）；OR=1.56，95%CI：1.02～2.44）]。然而在这项为期3 年纳入人数超过5.5 万的研究中，只有不足20 例患者从旁观者SCPR 获得了额外益处[41]。

无论采取何种CPR 方式，长时间心脏停搏患者的预后良好率均很低，在这种情况下，旁观者SCPR可以给患者带来有限的额外益处。

4.3 非心源性OHCA 20%～40%的OHCA 为非心源性，呼吸因素导致的缺氧是非心源性心脏停搏的主要原因[42]。在机体无氧气摄入的情况下，心脏仍在继续收缩射血，直至能量消耗殆尽。理论上，对于非心源性因素导致的心脏停搏按压和通气均需要。

在一项前瞻观察性研究中，研究对象为接受旁观者CPR 的非心源性OHCA 患者，COCPR 组与SCPR 组预后良好率差异无统计学意义[0.7%（1/134）比1%（3/211），P＞0.05][43]。另一项临床研究同样显示，COCPR 组与SCPR 组出院存活率比较差异无统计学意义[2.7%（4/146）比3.8%（4/106），P＞0.05][44]。纳入样本量少可能是上述两项研究缺乏统计学效力的原因。在一项大规模的前瞻观察性研究中，16 352 例非心源性OHCA 患者接受了旁观者CPR，SCPR 组比COCPR 组预后良好率更高[1.8%（136/7 474）比1.5%（131/8 878）；OR=1.32，95%CI：1.03～1.69]，但在这项为期3 年，纳入人数超过4.3万的研究中，只有不足10 例从旁观者SCPR 获得了额外的益处[45]。

笔者认为以下原因抵消了恢复通气带来的益处：非心源性OHCA 患者生存率低[42]；开放气道完成人工呼吸有一定难度，旁观者在这一步骤浪费较多时间[37]；在异物窒息情况下，人工呼吸有可能将异物进一步吹入气道，造成更完全的阻塞。

4.4 儿童OHCA 与成人OHCA 主因为心源性不同，呼吸系统疾病、淹溺、异物窒息、中毒和外伤等占据儿童OHCA 病因的70%，生理和环境背景决定了这其中的不同，恢复通气可以为机体提供更多的氧，这对于自主循环恢复和脏器功能保护极为重要[46-47]。

2010 年发表的一项非常有影响力的研究，研究对象为接受旁观者CPR 的OHCA 儿童，SCPR 组预后良好率明显高于COCPR 组 [7.2%（45/624）比1.6%（6/380）；OR=5.54，95%CI：2.52～16.99）]，但在心源性亚组分析中，两组预后良好率差异无统计学意义[9.9%（28/282）比8.9%（14/158）；OR=1.20，95%CI：0.55～2.66）][48]。此后进行的多项临床研究与上述研究结果一致，均发现旁观者SCPR 可以明显提高儿童OHCA 的预后良好率，但在心源性亚组中COCPR 同样有效[49-51]。因此美国心脏协会（Ameri can Heart Association，AHA）指南建议对儿童OHCA实施SCPR，如若不能则应实施COCPR[52]。

5 推行COCPR

个体层面的研究结果容易受病因、年龄、时间等因素影响，而在国家整体人群层面的研究更能说明推行COCPR 的价值。日本灾害管理局自2005 年开始进行全国范围的OHCA 登记，自2010 年开始对市民推行COCPR 培训。有研究者对日本2005 至2012 年间发生的全部OHCA 共816 385 例（儿童占1.5%）进行分析，结果显示旁观者CPR 率由34.6%上升至47.3%，其中旁观者COCPR 率由17.4%上升至39.3%，旁观者SCPR 率由17.1%下降至8.1%，2012 年OHCA 患者预后良好率较2005 年提高90%，回归分析发现旁观者CPR 率和患者预后良好率的提高均与COCPR 推广相关[9]。

尽管推行COCPR 可以提升全人群OHCA 预后良好率，但原本可以从SCPR 受益的部分患者（长时间OHCA 和非心源性OHCA）可能受到损害。因此建议旁观者对OHCA 成人患者实施COCPR，但如果旁观者有能力并有意愿则应实施SCPR。

考虑到SCPR 可以为非心源性儿童OHCA 带来明显的益处，而非心源性又是儿童OHCA 的主因，因此建议旁观者尽可能对儿童OHCA 实施SCPR。

6 对社区培训的建议

在目前旁观者CPR 率仍很低的情况下，应对公众进行更多的培训以普及CPR 技术。旁观者COCPR 对多数OHCA 有效，且易教、易学、易实施，鉴于时间、物力有限，COCPR 培训适用于大多数人，而SCPR 培训更适合于医务工作者，老师、救生员、家中有小孩的人员，因为他们更可能遇到非心源性OHCA[36，53]。

另外CPR 培训也可以分为两个阶段，在完成第一阶段COCPR 培训后，市民如有能力，可以参加第二阶段的SCPR 培训。