心力衰竭国际最新分类

王珊珊 陈涵

作者单位：310009 杭州，浙江大学医学院附属第二医院心内科

心力衰竭（下称心衰）是严重影响人类健康的临床综合征，也是诸多心血管病“殊途同归”的最终表现。既往各大临床试验对于心衰的定义不同，得到的结果存在异质性的影响。因而，统一心衰的定义和进行合理的分类对指导心衰治疗方案和进行预后分析存在重要意义。临床上常用的心衰分类方案包括主要基于临床症状的纽约心脏协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级，基于疾病进展情况的美国心脏病学会基金会/美国心脏协会（American College of Cardiology Foundation/American Heart Association，ACCF/AHA）分期、基于病因的分类和基于左室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）的分类等。最近，由多名心衰领域专家组成的小组提出了新的心衰通用定义，并对心衰的分期和分类做了实质性修订。

这项共识由美国心衰学会编写委员会主席兼前任主席Biykem Bozkurt 领衔的专家委员会撰写，发表在3 月1 日的《心力衰竭杂志》和《欧洲心力衰竭杂志》上。该共识旨在通过专业术语的标准化来促进心衰的管理更好地与当前的知识和领域内的进展同步，从而改善心衰患者的预后。

共识提出了新的心衰通用定义：心衰是一种临床综合征，其症状或体征由心脏结构和（或）功能异常引起，并由利钠肽水平升高和（或）肺或全身充血的客观证据证实。这一定义同时适用于左心衰竭和右心衰竭。不过，有些情况并不适用这一定义，比如慢性肾脏疾病患者因显著的容量超负荷而可能导致心衰的症状和体征。尽管此类患者可能伴随心力衰竭，但应首先关注原发病的治疗。

新共识在ACCF/AHA 分期的基础上进行了一些修订：（1）有心衰风险（A 期）：患者有心衰风险但目前或既往并无心衰症状或体征，也没有心脏病的结构改变或生物标志物证据。（2）心衰前期（B 期）：患者当前或既往无心衰症状或体征，但存在结构性心脏病或心功能异常证据，或利钠肽水平升高。（3）心衰（C 期）：患者目前或既往存在由于心脏结构和（或）功能异常引起的心衰症状和（或）体征。（4）终末期心衰（D 期）：患者在静息时有严重的心衰症状和（或）体征，尽管接受了指南指导的管理和治疗（guideline-directed management and therapy，GDMT），但仍反复住院，对GDMT 不耐受，需要接受高级治疗，如考虑心脏移植、机械循环支持或姑息治疗。委员会主要修订了B 期的定义，将其重新定义为“心衰前期”，加强了对生物标记物作用的理解和认识。心衰前期的提法，让人们意识到心衰是可防可治的，避免了心衰在症状显现之前引起恐慌。

新共识提出了一种新的基于LVEF 的心衰分类：（1）射血分数降低的心衰（HFrEF）：LVEF≤40%；（2）射血分数中间值的心衰（HFmrEF）：LVEF 为41%～49%；（3） 射血分数保留的心衰（HFpEF）：LVEF≥50%；（4）射血分数改善的心衰（HFimpEF）：基线LVEF≤40%，LVEF 比基线增加≥10%，第二次测量时LVEF＞40%。

心衰新分类中的HFmrEF 通常指一个过渡时期，这一范围内的心衰患者代表了射血分数可能发生变化的人群。也就是说，这类人群的LVEF 或许会随着时间的推移或增加或降低，而认识到这一过程对于了解心衰患者的病情进展方向及预后，优化指南导向的治疗至关重要。

心衰新分类中的最后一种分类HFimpEF 是共识中心衰分类的重要更改。在TRED-HF 试验中，对于LVEF 改善的心衰患者，无论其在随后的LVEF测量中是否超过50%的正常范围，都应继续进行指南指导下的药物治疗。因此，提出HFimpEF 这一新分类的目的是为了不让这类患者错误地认为其已经完全康复而停止治疗。心衰是一个连续的过程，患者在早期对治疗有可能很敏感，心衰得到逆转，表现为LVEF 的改善。值得注意的是，HFimpEF 只适用于射血分数升高至40%以上的情况。如果LVEF 从10%提高至20%，患者仍应被归为HFrEF，但如果患者的LVEF 从30%提高至45%，则应被归为HFimpEF。LVEF 从10%提升至20%并不会改变患者的治疗策略，但如果上升至40%以上，尤其是涉及植入器械，就有可能改变治疗方案，所以明确LVEF 的变化和绝对值非常重要。

截至目前，该新共识尚未得到世界心脏联盟、美国心脏病学会（American College of Cardiology，ACC）和AHA 的认可。或许在ACC/AHA 的下一版心衰指南中，我们能发现这些新理论的踪迹。