单侧双通道脊柱内镜技术并发症及处理的研究进展

2021-12-02武振方综述斌审校

医学研究生学报 2021年7期

王彬，武振方综述，何鹏，许斌审校

0 引言

随着社会老龄化趋势的加快以及人们生活和工作方式的改变，腰椎疾病的发生率逐渐升高。对于需要手术治疗的患者而言，传统的开放式手术创伤大，并发症多，显微内镜技术也存在一定的并发症，不能完全满足患者的要求[1]。因此，单侧双通道脊柱内镜技术(unilateral biportal endoscopic spinal surgery,UBE)，这种最早自Kambin和Brager将关节镜系统用于治疗椎间盘突出症的手术方式在韩国学者的改良和应用后重新进入人们的视野[2]。该技术作为一种微创手术，综合了开放式手术和传统微创手术的优势，在高清视野下进行手术操作的同时保留了椎旁肌肉，减少了对于椎旁骨、关节和韧带的损伤，具有术后疼痛少、早日恢复正常活动等优点，因此被广泛应用于各种脊柱疾病的诊治中[3]。然而，随着该技术的开展和普及，除缺乏三维定向而导致的重复辐射的缺点之外，诸如易发生椎旁组织水肿、硬膜外血肿等手术并发症的问题已不容轻视，因此，对于这些并发症原因及对应的处理方法的探讨显得尤为重要。本文主要就UBE并发症及处理的研究进展作一综述。

1 脊髓硬膜外血肿

脊髓硬膜外血肿(postoperative spinal epidural hematoma ,PSEH)最早由Robert[4]于1869年提出，是腰椎手术的常见并发症，可能导致感染、硬膜外纤维化或神经压迫，其发生率为33%～100%[5]。虽然有症状的PSEH较为罕见(其发生率0.02%～4.6%)[6]，但由于会导致马尾综合征甚至下肢瘫痪等严重后果，影响患者的生活，因此，早发现和早处理极为重要。

1.1脊髓硬膜外血肿的原因Kim等[7]的研究提示，单侧双通道脊柱内镜手术中PSEH的发病率为23.6%，低于Sokolowski等[8]此前报道的常规腰椎减压术 (58%)或Ikuta等[9]报道的后路显微内镜减压术 (33%)。虽然总发生率低于常规减压手术和显微内镜减压手术，但由于技术不成熟导致的PSEH外，手术期间使用输液泵可能是一个难以避免的危险因素，当流出的盐溶液被阻塞时，泵持续输注盐水使术野内压力升高，掩盖出血点，导致术中止血不足，可能引起PSEH[10-11]。有对照研究报道，使用泵组导致PSEH的发生率(36.1%)明显高于使用重力组(17.4%)(P=0.003;OR=2.417)[12]。因此目前普遍使用以重力引导的盐水冲洗系统，此系统下如果流出阻塞时，手术视野内水流会停止流动，减少了PSEH的发生率。

1.2脊髓硬膜外血肿的预防和处理由于有症状的PSEH会对患者造成极其严重的后果，因此改良手术操作以及术后及时的检查非常必要。Kim等[13]的一项研究指出，对于相同疾病的患者，医师手术例数和手术时间的增加与术后并发症的发生率呈负相关，因此，对于刚接触该技术的医师，需要总结手术经验，多进行模拟手术来提高操作技巧。其次，应将手术时长控制在合理的范围内，以减少PSEH的发生。在术中，推荐盐溶液的压力保持在25～30 mmHg，因为压力过低会导致水流速度减缓，不利于清晰视野的维持，而压力过高则可能导致患者颅内压升高，有时可能在麻醉恢复后引起头痛，或因姿势僵硬或换气过度而导致全身麻醉延迟恢复[14]。此外，Kim等[15]通过一项随机对照实验探究了明胶海绵止血对于预防PSEH的作用，结果显示，未使用明胶海绵组的PSEH发生率(26.4%)高于明胶海绵止血组(13.6%),这项研究表明术中及时止血对于预防PSEH有重要的作用。

鉴于有症状PSEH的严重性，在术后对于患者症状的观察和相应的辅助检查显得必不可少。根据Mohi和Abdel的研究，腰椎间盘术后磁共振成像(MRI)发现PSEH的概率约为86%，结合患者术后症状，可早期发现和处理PSEH[16]。对于有症状的PSEH患者，传统上采用半椎板切除术或椎板切除术，随后进行冲洗和清创，有研究表明有症状的PSEH患者在12h内接受手术后有84%显著恢复[17]。如果椎板切除术的范围因大量血肿增大，可能会导致椎体不稳定性增加，需要额外的固定，这可能导致日常生活功能受限。除疾病本身的后遗症，还可加速脊椎退行性疾病发生，因此有学者尝试使用UBE清除血肿，由于该技术创伤小，视野清晰且能提供较大的清创空间、患者术后恢复良好等技术优点，因此可作为传统处理PSEH手术的可行替代[18]。

2 椎旁肌肉损伤

虽然与传统侵入性手术相比，UBE保留了椎旁软组织，减少了对小关节和肌肉的损伤，但是由于该手术使用了两个入口，因此在手术空间的构造过程中会对两个入口之间的软组织，包括肌肉、韧带和筋膜造成损伤[19]，此外，盐水冲洗在整个手术过程中会对椎旁肌周围的组织造成比传统微创手术更大程度的损伤。多裂肌是位于脊柱区最深层的肌肉，起自下四位颈椎关节突和胸椎、腰椎横突和骶骨背面，止于棘突，对于维持脊柱的稳定性具有重要的作用。由于该肌肉仅受脊神经后支内侧支的支配，缺少和其他肌肉一样的节间神经支供应，因此在传统开放手术后容易受到损伤和萎缩，可导致腰痛、功能残疾和手术失败综合征[20-22]。 Ahn等[23]对88名经单侧双通道脊椎内镜手术治疗的腰椎管狭窄或腰椎间盘突出症患者进行了观察，通过t2加权下的MRI评价多裂肌的损伤程度，通过轴向MRI扫描多裂肌的横截面积评价多裂肌的萎缩程度，结果显示随着手术时间的延长，患者术后同侧多裂肌的损伤和萎缩程度较对侧更为严重；通过长期的随访，发现手术时间过长也不利于患者术后多裂肌的恢复。已有研究提出，椎旁肌损伤的程度和手术中肌肉的收缩时间相关，由于UBE以有压力的盐溶液为介质，因此，椎旁肌肉会同时受到手术器械和盐水的压力，在同等的手术时间下，压力过大会增加椎旁肌肉的损伤程度。为减少这种损伤，应当合理控制盐水冲洗的压力和手术时间。

3 硬脊膜撕裂和神经损伤

硬脊膜撕裂是腰椎手术的常见并发症，据报道，单侧双通道脊柱内镜手术中硬脊膜撕裂的发生率为4.5%[24]。虽然硬脊膜撕裂非严重并发症，如果得到良好的治疗，神经后遗症的风险很小，但是处理不当则可能会导致更严重的后果，如脑脊液漏引起的假性硬脊膜膨出、手术部位感染和脑膜炎，一旦发生则需要二次手术进行彻底的清创和修复[25-26]。这时更大范围的肌肉剥离和椎板切除可能使患者出现慢性背痛，降低患者的生活质量。因此，早期的预防和处理是必要的。

3.1硬脊膜损伤的原因和预防UBE造成硬脊膜撕裂的原因主要有以下四种：第一，UBE作为一种新兴的微创手术，临床医师在刚开始学习的时候会遇到诸多的困难，首先，虽然该技术采用了高分辨率的内窥镜提供视野，但由于不是在三维引导下操作，因此容易对距离和空间的判断产生误差，在学习早期，当外科医师还未适应在相对陌生的或模糊的内镜视野下的操作时，易发生硬脊膜撕裂，因此，首要预防策略是暴露清晰的手术视野，看到结构边缘，保持等渗盐水输出畅通，使用射频控制硬膜外小血管出血，用骨蜡封闭椎板切除导致的骨面渗血；其次，单侧双通道技术需要术者单手操作器械，这对于初学者有较大的难度，此外，在单侧双通道脊柱内镜手术过程中不需要回缩解剖结构暴露硬脊膜，这与其他显微内镜技术有较大的区别，需要手术经验的累积。第二，对于病情较为复杂，尤其是存在多发性粘连和钙化灶的患者，由于需要更长的手术时间进行细致的剥离，增加了因手术器械或操作致硬脊膜撕裂的风险。第三，根据研究，单侧双通道脊柱手术中硬脊膜撕裂最易发生于椎管中部的黄韧带摘除期间，原因在于硬脊膜中央区表面存在连接硬脑膜背侧与椎板及黄韧带的脊膜韧带，该韧带为网状结构，厚度和形状从薄条状到厚片状不等，并被硬膜外脂肪覆盖和隐藏，手术期间，注入的盐水会挤压硬脊膜的两侧，使该区域折叠，此时在行黄韧带切除术时，可能会导致中央区的硬脊膜撕裂，因此在该解剖位置进行操作时需要仔细的分离并切除该韧带，从而降低硬脊膜撕裂的风险。第四，在使用高速磨钻时，硬脊膜的外周纤维带和血管束可能被牵拉缠绕在磨钻颈部，引起较大的撕裂，因此，在完全切开椎板前，可在近端椎板下至少1 cm处置入脑棉进行保护[27-31]。

3.2硬脊膜撕裂的处理在传统的开放手术中若发现硬脊膜撕裂，常规的处理方法是使用尼龙或丙烯线缝合，对于较大或不规则的缺损则使用补片进行修复，最后再使用明胶海绵覆[32]。但是在单侧双通道脊柱内镜手术中，由于冲洗液具有压力，并且手术操作空间有限，导致修复难度较大，若长时间无法修复，冲洗液可能进入硬脊膜导致头痛、癫痫等，此时应先降低冲洗液的压力，然后改用开放式手术进行修补。Hwa等[33]在术中使用了非穿透性硬脊膜修复钛夹进行修复，取得了不错的效果。由于尚未广泛使用，其安全性和可靠性还需进一步观察。此外，由于硬脊膜搏动会使撕裂的边缘变大，使神经根受到挤压，从而产生无法忍受的疼痛，因此，除修复裂口外，还应设法防止硬脊膜搏动[26, 34]。有研究指出适当使用凝胶海绵压塞或减少引流管引流是可行的方法[35]。手术后，当患者出现头痛或出现清亮的引流液时应高度警惕硬脊膜撕裂致脑脊液漏，此时应当嘱患者绝对卧床，头低足高位，预防性使用抗生素。一般来说，在卧床1周左右可自行愈合，若症状未消失或出现感染，则应及早通过二次手术进行清创和修复[36]。

4 其他并发症

4.1 腰椎间盘突出症复发传统显微内镜技术的椎间盘复发率为13.7%～15.0%，单侧双通道内镜技术的早期的复发率为0.8% ,总体复发率为0%～28%[37-41]。两者均能有效移除椎间盘和保护椎体稳定性，但是很难将两种技术的复发率作比较，因为内窥镜技术的侵袭性更小，而显微内镜技术也有较快的发展。根据Kim等[13]的研究，2.16%的复发是在1年随访中发现的，复发率低于常规治疗，且早期(前50例)及晚期患者复发率无显著差异，提示技术水平不影响复发率。大多数复发病例是因减压不足或椎间盘再突出需要再次手术。这可能是因为相比传统技术，单侧双通道内镜技术手术窗口较小，导致手术不彻底。

4.2不完全减压不完全减压表现为患者术后出现持续疼痛的症状，是内镜下脊柱手术预后不良的常见因素。这种情况与关节突肥大、椎间盘钙化等退行性改变相关。与单门椎间孔技术相比，单侧双通道内镜技术可在上下位椎间盘中自由移动。然而，在手术过程中，医师必须手持内窥镜，同时，神经根收缩导致摘除椎间盘并不容易，这可能是当前研究中学习曲线的早期阶段手术不成功的主要原因。器械的发展，如关节镜上方的旋转牵开器，可能有助于避免这些问题。此外，术中出血致视力模糊可能是导致不完全减压的原因。严格控制骨、韧带水平，控制收缩压(100 mmHg以下)，间歇使用骨蜡和凝胶海绵可减少该并发症的发生[42-43]。

4.3医源性不稳定据报道，开放性椎板切除术后医源性椎体滑脱的发生率为3.95%～9.5%。小关节突的破坏和较小的椎间盘高度是主要的危险因素。由于单侧双通道内镜技术最大限度地减少了肌肉剥离并保留了关节突关节(与开放技术相比)，因此这种情况的发生率很低(0.6%)。然而，患者的解剖特征差异可能仍会导致这种情况，因此使用磨钻从关节平面下部切开是预防这种情况的关键步骤。单侧小关节突关节侵犯通常不需要手术。然而，对于进行性脊椎滑脱和无法控制的背部和腿部疼痛，可考虑开放或内镜下椎间融合术[44-46]。