门急诊处方前置系统审核规则修订经验浅谈*

丁兰萍，顾 婕，马祝悦，张 婷，袁红宇

南京医科大学第一附属医院/江苏省人民医院 药学部，南京 210009

本院门急诊借助四川美康PASS 药师审方干预系统，于2019 年3 月开启处方前置审核，2020 年7月实现前置审方全覆盖。该系统内置超过1200 万条审核规则，初步实现剂量范围、给药途径、配伍浓度、重复用药等28 个模块的审核，可根据患者处方和诊断信息，自动生成审核意见，医生和药师实时获得处方审核状态[1]，即存在禁用黑灯拦截，不推荐使用红灯警示，若有慎用问题橙灯提醒，仅医生端则黄灯提示，无问题蓝灯通过。但实践过程中，药师发现部分审核规则临床有争议，导致系统审核结果欠准确，使临床医生的接受度不高。药师针对前置审方中出现的这一问题，在系统内置规则库基础上，优化审核规则，构建符合本院门急诊临床用药需求的个性化规则库。现总结审核规则修订经验，为同样使用PASS 药师审方干预系统的同仁提供参考。

1 审核规则细化设置

系统上线后，人工审核和处方点评作为信息化手段的补充方式。药师梳理或点评历史处方，发现系统中存在部分假阳性和假阴性问题。经药师查询《马丁代尔药物大典（第37 版）》、Uptodate 数据库、最新临床指南等权威循证证据，药师与临床医生沟通，达成共识，并结合医院管理规定屏蔽、修改或增补审核规则。现列举7 个模块细化后的规则设置。

1.1 重复用药模块的规则设置

重复用药是指无正当理由为同一患者同时开具2 种及以上同类别的药物。规则细化设置前，审方系统通过主要成分、药理作用和治疗目的等属性，将所有药物分类。药师梳理2020 年1～6 月重复用药模块处方，发现32.67%假阳性问题。首先，药师按照主要药理作用机制结合给药途径，重新整理系统中的224 个药品分类，每大类限制使用1 种或数种。如骨关节炎患者联合应用吲哚美辛巴布膏与依托考昔片可有效缓解疼痛。规则设置同一分类药物的全身用药（口服、静脉注射）及局部用药（外用、滴眼等）等给药途径，分别使用1 种。再者，一种药物联用含相同成分的复方制剂时，通过累积其中某种相同成分的日最大限量。如缬沙坦片联用缬沙坦氢氯噻嗪片时，自定义缬沙坦每日累积剂量超过160 mg 时，系统出现红灯拦截。系统内尚余3.57%假阳性问题无法直接优化审核规则，需系统升级后解决。

1.2 药物过敏模块规则设置

药物过敏模块是指当患者已经对一种药物发生过敏反应、开具另一种药物与首次发生过敏的药物在化学结构上相似时，同样发生药物过敏反应[2]。系统拦截到2019 年4～12 月药物过敏问题211 个，包括19.93%假阳性或警示灯级别不适宜问题。药师查询循证证据后，屏蔽假阳性规则，并调整部分规则的警示灯级别。如屏蔽重组人粒细胞刺激因子与青霉素类药物交叉过敏，为此药师查询文献发现，第三代、第四代头孢菌素类与青霉素类药物交叉过敏发生率仅0.17%～0.7%[3]，故将第三代、第四代头孢菌素类与青霉素类药物交叉过敏的警示灯由红灯降为橙灯。

1.3 药物检验值模块规则设置

为降低门急诊患者药物不良反应发生率，减少用药风险，药师与美康公司沟通后增加药物检验值模块。系统利用信息渠道即时获取患者的肝肾功能或肌酸激酶的检验值，当检验值超过预警值时，系统予以警示。如复方氨基酸注射液（18AA-IX）用于急、慢性肾功能不全患者出现低蛋白血症、低营养状态和手术前后需补充氨基酸；因此药师设置规则：通过系统获取患者最近一次检测的血清肌酐，经系统内置公式自动计算患者肌酐清除率（CCr），CCr 在正常范围内开立复方氨基酸注射液（18AAIX）时，系统黑灯拦截。通过自定义规则，次月将该药使用量环比下降56.36%。

1.4 药物相互作用模块规则设置

在2019 年7～12 月门急诊处方中，系统拦截到药物相互作用问题313 个。药师按照药物相互作用可能产生有害的、无关紧要的及期待的三种后果[2]，将系统相互作用规则分类整理。部分相互作用可能产生有害的后果，则设置为黑灯，如自定义规则复方甘草口服溶液等含乙醇类药物联用，头孢菌素类或其他易产生双硫仑反应的药物时，系统黑灯拦截。部分相互作用产生危害比较小的，则设置为黄灯；而某些疾病需药物联用以达到治疗效果，如相关指南表明，冠心病或PCI 术后合并房颤患者需联用利伐沙班和氯吡格雷[4，5]，与临床医生沟通确认后，自定义规则诊断为冠心病或PCI 术后合并房颤时，取消相互作用红灯拦截。系统共优化药物相互作用审核规则229 条。

1.5 特殊药品管控规则设置

为对本院麻醉药品、精神药品和医疗用毒性药品实行严格管控，根据《处方管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》及医院相关管理规定，药师在处方前置审核系统中进行规则设置。如急诊科医生未获得医院授权而开立地佐辛注射液时，系统黑灯拦截。康复科申请A 型肉毒毒素超说明用药通过后，自定义规则为该科诊断为中枢神经受损、患上下肢痉挛、使用A 型肉毒毒素＞600 U，系统黑灯拦截。

1.6 超多日剂量模块规则设置

根据《处方管理办法》，门诊处方一般不宜超过7 天用量，而慢性病、老年病或在特殊情况下，一般不超过30 天处方量。为对部分慢病用药疗程统一规定，由本院医务处牵头、委托药学部在系统中预设审核规则，即药师设置黑灯拦截同一患者、在不同科室开立同种药物的累积量超过30 天用量的处方。

1.7 超说明书用药规则设置

系统内置规则主要基于药品说明书和部分未评估质量等级的文献，具有滞后性。当某些患者的诊疗方案为超说明书用药时，医生可通过软件自带通讯系统或院内电话与审方中心联系，说明用药理由，申请本次前置审方放行。同时，药师与临床科室沟通，建议申请超说明书用药，并附相关循证证据，经“超说明书用药申请讨论会”通过，自定义规则维护。截止2021 年1 季度，已批准临床科室超说明书用药申请219 条，在系统中维护超说明书用药相关规则289 条，如安罗替尼、替吉奥、帕博丽珠单抗等用于远部转移及局部复发不可切除的食管癌，取消了超适应症的红灯拦截。

2 小 结

截止2021 年1 季度，在系统内置规则库基础上，优化审核规则19436 条，应用于本院门急诊前置审方后，系统审核出问题处方占总处方概率由17.33%降至7.24%，医生对系统的适应性和用药合理性不断提高；由药师人工审核处方数由12.41%降至3.21%，药师专注审核的工作效率增加；医生修改处方率由12.94%提升至76.93%，认同度和系统审核结果的准确性增加；处方合理率由81.87%提升至98.05%，处方质量显著提高。

从处方前置审核系统应用以来，有效降低用药的差错率，提高医疗同质化水平，促进临床合理用药。而审核规则是前置审方的基石，药师在系统运行过程中不断分辨问题处方，持续完善审核规则，进一步提高处方前置审核质量，防范不合理用药现象，使处方前置审核真正起到防患于未然的作用。