颅外椎动脉狭窄行枕动脉-椎动脉血运重建术的相关研究进展

托元钊，王晓龙，韩利，丁新民，

(1.山西医科大学，太原 030000；2.山西省人民医院神经外科，太原 030012)

椎动脉起自锁骨下动脉，根据其走行可分为4段，近端椎动脉指的是第1、2段，且约92%的椎动脉狭窄发生在椎动脉自锁骨下动脉的起始部位[1-4]。后循环脑卒中可引起多种非特异性症状，极易误诊[5]。有症状的难治性颅外椎动脉狭窄(extracranial vertebral artery stenosis，ECVAS)患者1年内的脑卒中发生率为5%～11%[6-7]。而后循环脑卒中约占缺血性脑卒中的30%，对于复发性缺血性脑卒中患者，血管重建恢复足够的血流是一种有效的治疗方法[8-10]。研究表明，颅内外椎动脉狭窄行血管内介入治疗后，患者1年、2年、3年、5年的椎动脉1期通畅率分别为85.6%、78.6%、72.2%和64.4%[11]。支架置入术治疗椎动脉源性疾病造成的高再狭窄率，使近端椎动脉血运重建术在临床被越来越多地运用[12]。也有研究指出，近端椎动脉血运重建术联合血管内治疗是安全、有效的[13-14]。既往研究表明，ECVAS患者行血运重建术后，患者临床症状和血管长期通畅率均显著改善[15-16]。Katsuki等[17]采用枕下远外侧入路逐层解剖获取枕动脉，成功对1例双侧椎动脉狭窄患者实施了枕动脉-椎动脉血运重建术，并指出枕动脉-椎动脉血运重建术相较其他旁路移植术或血管内治疗更安全、容易。现就ECVAS行枕动脉-椎动脉血运重建术治疗的研究进展予以综述。

1 枕动脉和椎动脉相关解剖基础

根据枕动脉的走行可将其分为三部分：①枕动脉二腹肌段，枕动脉在下颌角水平起自颈外动脉的后壁、近面动脉起源处，沿二腹肌后腹内侧面向后上方走行至茎突后乳突内侧面的枕动脉沟内。②枕动脉枕下段，枕动脉自枕动脉沟处水平向后转，依次走行于胸锁乳突肌后侧、头夹肌和头最长肌间、头上下斜肌间，至头半棘肌枕骨外突上项线处。枕动脉的枕下段又可细分为透明(垂直)段、半棘肌(水平)段和过渡段，其中透明(垂直)段被定义为沿上斜肌侧缘向上走行的枕动脉部分，多由透明膜覆盖；而半棘肌(水平)段一般沿着上斜肌和半棘肌的内侧，在上颈线下被其肌腱或肌肉覆盖；过渡段则被定义为通过上颈线的部分。③枕动脉枕段，在靠近枕骨外突上项线处，枕动脉穿头半棘肌后向上发出1根或2根分支，分支再发出许多小分支，枕段枕动脉的走行更加表浅，供给枕部肌肉及皮肤血运，枕动脉末端分支与对侧枕动脉、耳后动脉、颞浅动脉的分支形成广泛的吻合网[18-20]。枕动脉的直径为2.2～2.9 mm，在行枕动脉-椎动脉血运重建术时可以适应相对较高的血流速度，平均血流速度约为46 mL/min[19，21]。

按走行椎动脉可分为①V1段：自锁骨下动脉上椎动脉起点至第6颈椎横突孔；②V2段：从第6颈椎横突孔至枢椎横突孔；③V3段：自第2颈椎横突孔上口至穿硬膜入颅前；④V4段：椎动脉硬膜内段[22-24]。Keser等[25]又将V3段分为3个亚节段：①椎间孔段，即自V3近端穿过C1横突孔的部分；②沟段，即沿着C1动脉沟走行的部分；③硬脑膜段，即动脉沟与硬脑膜入口之间的部分。椎动脉在C1～C2水平后的走行变得相对表浅，因此椎动脉远端血管重建术容易进行，椎动脉最容易受损的部位为C1与C2横突孔之间、寰椎上关节突后方[26-27]。枕下三角是定位椎动脉V3段的解剖标志，仔细解剖枕下三角可降低椎动脉V3段损伤的风险，椎动脉寰椎部全长>52 mm，直径>3.5 mm[28-30]。

目前，枕动脉作为供体血管被广泛用于治疗后循环动脉瘤、缺血性神经系统疾病等，原因为其直径、血流速度均与受体靶血管接近，特别是椎动脉或小脑后下动脉[8]。但与其他外科治疗相比，枕动脉-椎动脉血运重建术操作范围小、解剖层次深，同时枕动脉走行过程中与周围组织的关系复杂，导致其获取较困难。

2 ECVAS行枕动脉-椎动脉血运重建术的可行性

2.1枕动脉与椎动脉的解剖关系 近端椎动脉血运重建术成功与否取决于诸多因素，供体血管的选择尤为重要，由于枕动脉与椎动脉相邻，因此枕动脉作为移植物优于其他血管[24,31]。除了手术入路外，行枕动脉-椎动脉血运重建术还应考虑血管直径、血流量、血流补充或代偿以及供体、受体血管直径、血流方向、吻合技巧等因素。胡继良等[32]通过尸体解剖研究发现，枕动脉在寰椎横突水平的平均直径为2.0 mm，在上项线水平的平均直径为1.7 mm，从寰椎横突上缘至越过上项线处的长度为93.3 mm(因长度需要可以进一步向远端游离)，椎动脉V3段中点的直径平均为3.3 mm。Benet等[33]的研究数据显示，枕动脉可游离的平均长度为(12.8±1.2)cm，枕下段长度为(8.1±0.6)cm，枕下段平均直径为(1.3±0.1)mm，枕骨段平均直径为(1.1±0.1)mm。可见，枕动脉的直径和长度完全能够满足枕动脉-椎动脉血运重建的要求。远外侧入路可充分暴露枕动脉、椎动脉和寰枕交界区，因此以乳突尖、二腹肌后腹、寰椎横突为标志，能够准确判断枕动脉的位置。远外侧入路手术的缺点主要包括：①手术比较耗时，需要逐层解剖切开枕后的各肌群，但熟练后头夹肌、头长肌可以作为一层切开外翻(枕动脉位于头长肌外层的除外)，头半棘肌整块一起切开翻向内侧；②在暴露椎动脉过程中椎静脉丛出血较明显，需要医师有耐心和较好的止血技术。术中B型超声有助于血管的定位和旁路移植术后血管通畅性的判断，同时术后各个长肌肉需要解剖复位固定，以避免术后术腔积液。

2019年，Wang等[34]成功地实施了枕动脉-椎动脉旁路移植术，并指出枕动脉-椎动脉旁路移植术是后循环缺血的一种有效治疗手段，可以为椎基底动脉区域提供足够的血流量。枕动脉-椎动脉旁路移植术的优点在于：①可避免侵入性开颅和深部血管吻合，与传统旁路移植术相比，枕动脉-椎动脉旁路移植术的手术时间和麻醉时间均缩短，可最大限度地减少术中缺血事件的发生，使血管重建更加安全、有效；②与其他旁路移植术相比，枕动脉-椎动脉血运重建术可以避免处理复杂的结构，如胸导管和交感神经干等[24]。

2.2桥血管枕动脉的获取 枕动脉在多个肌肉层之间走行，因此获取枕动脉较获取在单一上皮层运行的颞浅动脉更困难，故简化枕动脉解剖有助于外科医师专注于血管吻合，缩短手术时间。为安全、有效地获取枕动脉，需要掌握更详细的关于枕动脉各段的解剖知识。通常外科医师更倾向于使用逐层分离的方法获取枕动脉，传统的方法是通过逐层剥离颈部和枕下肌肉组织的枕动脉，由枕动脉远端至近端进行切除[19]。枕动脉过渡段的获取最具挑战，因为此段动脉垂直逐层穿过头夹肌、帽状腱膜等结构。Fukuda等[20]提出了3种不同的枕动脉获取技术，即通过使用3种不同的皮肤切口，将解剖指向枕动脉的过渡段，而获取枕动脉最关键的步骤是对移行段的解剖，为了安全、有效地获取枕动脉移行段，需要逐层解剖肌肉，而且建议使用反向C型切口。

2018年，Benet等[33]提出了一种新型的“由内而外”的枕动脉获取技术，这项技术的关键在于识别枕动脉枕下段的起源，并指出鉴别和定位枕动脉枕下段起源的标志是枕动脉沟。这项“由内而外”的枕动脉获取技术只需要进行表面剥离，因为枕动脉在整个过程中位于骨膜下，这样可以对颈部和枕部肌肉组织进行最低程度的操作，且不需要逐层剥离肌肉，减少了肌肉萎缩的发生风险；此外，由于缩小了盲剥离的范围，因此相对更安全，对枕动脉的损伤也更小，且侵入性更小，同时也缩短了剥离时间。

2.3受体血管椎动脉的暴露 临床需要设计合适的手术切口，同时要兼顾枕动脉的获取与椎动脉的暴露，为血运重建创造良好的手术视野。Keser等[25]将尸头取俯卧位，采用C型切口，在外侧枕下区域取头皮瓣，切口从耳郭上方约2 cm处开始，延伸至乳突下方约2 cm处，C型切口尖端位于外耳道后5 cm处；在解剖后期，将头皮切口终点延伸至耳垂下约2 cm，可同时到达V3近端和枕动脉二腹肌段；研究还发现，在颅内旁路移植术中，向乳突下延伸的切口更适合到达枕动脉和V3最宽、最易分离段，而反向C型切口更适合到达这些动脉的远端段。Katsuno等[35]在行枕动脉-小脑后下动脉血运重建时，采用反向C型切口，C型切口的上端、尖端和下端分别位于枕外隆突、乳突和C2平面的上方，用彩色多普勒超声探头绘制皮肤切口与枕动脉的交点，并在显微镜下切开，反向C型切口与C型切口一样，均能很好地暴露枕下三角，准确定位椎动脉。

3 枕动脉-椎动脉血运重建术的临床应用

3.1枕动脉的获取 采用逐层分离法获取枕动脉时，由于枕动脉被周围组织牢固地固定，因此外科医师操作应格外小心，并熟练掌握枕动脉与周围组织的毗邻关系，利用周围的一些组织标志摘除枕动脉，避免损伤枕动脉。与逐层分离枕动脉相比，Benet等[33]提出的“由内而外”的枕动脉获取技术，似乎更安全、有效。选择手术切口，应充分暴露枕下三角，既要确保准确定位椎动脉、利于血管吻合操作，又要安全、有效地获取枕动脉。Wang等[34]建议采用倒L型切口，切口从C3横突开始(C3横突定位于乳突尖下约5 cm)，在胸锁乳突肌后缘前方直接向上，沿上项线上方转向内侧，止于枕外隆起处；此种入路与Benet等[33]获取枕动脉时所采用的标准远外侧入路不同，未来是否可以尝试这种“由内而外”的枕动脉获取技术还有待进一步研究验证。

3.2椎动脉的暴露 Keser等[25]指出，V3段是行枕动脉-椎动脉血运重建术最佳的位置，因为椎动脉在此处向后方凸出，且位置相对浅表，使血管吻合更易操作。V3段位于枕下三角区，寰椎乳突线是定位V3段的标志。寰椎乳突线位于乳突尖端与中线的C1后结节之间，寰椎乳突线与体位无关，其依赖于2个骨性标志，而这2个骨性标志在皮肤切开前和手术暴露的所有阶段均可以触摸到。V3段被丰富的静脉丛包围，暴露时会大量出血，可采用双极烧灼法、氧化纤维素填塞法、纤维蛋白胶注射法止血。沿上斜肌外侧肌腱向下仔细钝性分离，可以准确定位V3沟段，且此处椎旁静脉从分布较少，使得手术更加安全，利于术中V3沟段的显露。Wang等[34]在行枕动脉-椎动脉血运重建术治疗后循环缺血时采用倒L型切口，以枕动脉沟为解剖标志定位枕动脉，仔细解剖枕动脉周围组织，游离取出枕动脉；然后将肌皮瓣向内下翻转，暴露枕下三角区，切除上斜肌，再将剩余的枕下三角区肌肉向下牵拉，谨慎地松开与C1板、枕骨孔和寰枕后膜相连的枕下海绵窦，从而暴露椎动脉，这种操作方式有助于减少失血，便于充分暴露椎动脉和手术操作。

3.3枕动脉-椎动脉血管吻合 Wang等[34]指出，行枕动脉-椎动脉端侧吻合时，应仔细修剪枕动脉袖口使其呈鱼口形状，以便通过间断缝合密度，调整枕动脉与椎动脉所成倾斜度，保证足够的血流优先流向椎动脉远端。在临床工作中，缝合血管时，通常先缝合鱼口状两侧尖端，再缝合内侧，最后缝合外侧，一般共需缝合6针。Katsuki等[17]建议应尽可能地将枕动脉断端修剪的足够大，以便用8-0单丝尼龙线缝合16针行枕动脉-椎动脉端侧吻合，吻合时需暂时夹闭枕动脉、椎动脉。

总之，ECVAS患者行血运重建术时，枕动脉是最佳的供体血管。枕动脉-椎动脉血运重建术的关键在于能够快速、简便、准确、安全地获取枕动脉及暴露椎动脉，通过枕动脉与椎动脉的血运重建，以改善椎动脉远端缺血。研究表明，C型与L型切口均能很好地暴露枕下三角，准确定位解剖椎动脉[25,34]。获取枕动脉涉及手术切口、入路等的选择，行枕动脉-椎动脉血运重建术治疗后循环缺血时，外科医师可根据自己的习惯选择不同的解剖方式来获取枕动脉，并尽可能地缩短动脉夹闭的时间，避免枕动脉长时间夹闭导致的闭塞。

4 小 结

枕动脉-椎动脉血运重建术可以作为一种治疗手段用于治疗ECVAS，但国内外相关手术案例较少，且目前枕动脉-椎动脉血运重建术仍无较完善且统一的术式。采用C型或倒L型手术切口均无法很好地“由内而外”顺行获取枕动脉，因此可以尝试一种新的手术入路，充分运用这种“由内而外”的顺行枕动脉获取技术。枕动脉枕下段走行解剖变异少，且椎动脉V3沟段所处的枕下三角区紧邻枕动脉枕下段下方；同时，与其他外科治疗相比，枕动脉-椎动脉血运重建术吻合位置相对表浅，手术操作也更容易。因此未来可以尝试通过优化手术，使手术更加微创，从而减少术后患者的痛苦。