刍议卒中后疲劳的脑-神-气一体观*

胡赫其 ，韩李莎 ，鲁海 ，张春红 ，3

（1.天津中医药大学第一附属医院，天津 300193；2.天津中医药大学研究生院，天津 301617；3.国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300381）

近年来脑卒中已跃升为全球第二大死因[1]，在所有神经系统疾患中，病死率和致残率高居第一，中国的发病率最高。卒中后疲劳（PSF）是脑卒中后常见的并发症，发病率高达25%～75%，有近40%的患者认为这是他们最严重的症状[2-4]。PSF指体力或脑力运动后较早出现的疲劳感，具体表现为精疲力尽、乏力、不愿努力，且症状休息后未能缓解[5]。PSF的发生长期困扰患者日常生活，严重影响患者的生存质量，久之可发展为卒中后抑郁、卒中后认知障碍，同时对脑卒中患者的预后有积极的预测作用。PSF的病理机制及诊断标准尚不明确，临床常容易为运动功能障碍症状所掩盖而被医护人员忽视，以致延误了PSF的早期治疗，影响卒中的整体临床疗效。目前对PSF的研究不多，临床缺乏有效的治疗措施，以抗抑郁药和中枢兴奋药物为主，效果一般，且存在一定的毒副作用[6]。纵览中医各家对PSF的见解，病机多归因于气虚血瘀，治疗以益气养阴为主，化瘀祛痰为辅[7]。张春红教授认为PSF与普通疲劳类似但不雷同，提出“脑-神-气”轴失司而发病。笔者始于经典医籍，基于PSF发病特点及临床症状，遵于传统中医思想，阐发“脑-神-气”一体观。

1 脑、神、气释微

《灵枢·海论》云“脑为髓之海”，脑居颅内，由髓汇聚而成，“精成而脑髓生”，肾藏精，主骨生髓，脑髓又赖于肾精的充盈。《素问·五藏别论》述“脑……皆脏于阴而象于地，故藏而不泻，名曰奇恒之腑”，脑区别于五脏六腑，其内藏精髓而不泻，但在功能上外宣神气，又泻而不藏，故曰脑为奇恒之腑[8]。《金匮玉函经》云：“头者，神之元首，人神之所注。”李时珍提出脑为“元神之府”，中医认为脑位居人体最高位，由精髓汇聚而成，也是元神依附之所，为生命之中枢。

“生之来谓之精，两精相搏谓之神。”先天之精受之父母，阴阳两精相合则万物生，聚精方能会神。《灵枢·经脉》有云“人始生，先成精”，及《素问·阴阳应象大论》“精化为气”之论，说明气也是由构成生命最基本的物质——“精”化生而来。因此，神、气同源于精，神的本质也是气，“神”不仅指人的情感、思维、意识等精神活动（即“狭义之神”），亦涵括人体一切生命活动（即“气”的功能体现）。神既影响人的精神活动又影响脏腑、筋肉、骨骼机能，脑之元神所伤，气血阴阳失和，思维、感觉、语言、运动、情绪、脏腑均出现异常。故神是气功能的概括，神能导气、使气。故神为主，精为源，气为用。

简要概括三者联系不外乎3点。其一，《黄帝内经》有云“形与神俱，而尽终其天年”，无形之物必载于有形之体，脑为神之载体，脑伤则神散。其二，《素问·举痛论》曰“怒则气逆上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下”，说明神明则气机调畅，气化无碍，脏腑生理功能得以维持，新陈代谢才能有序进行。对神而言精为源，气为用，神对于生命活动的支配可概括为“神导气”。其三，神的化生又赖于气化，气机畅达，则精得以生、神得以化。综上，脑主藏神，神能导气，气又可化神，3者互根互用，互为因果，一者损则三者俱损，此为脑-神-气一体观。

2 PSF脑-神-气的变化

2.1 窍闭神伤 《灵枢·海论》曰：“髓海有余，则轻劲多力，自过其度；髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”脑卒中基本病机为“本虚标实”，PSF多出现在中风恢复期及后遗症期，以本虚为主，且现代研究表明卒中前疲劳也会增加PSF的发生率[9]，这与患者素体肝肾亏虚，髓海不足“本虚”的实质直接相关。脑髓为脑神所居之处，中风后有形实邪相互夹杂上扰，导致脑窍闭塞，更是直接引起脑髓不足，脑体失养以及神的异常。

《素问·宣明五气》云：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志。是谓五脏所藏。”五脏藏五神，脑为元神之府，诸神之所聚，五神均由脑神所统帅，卒中后脑神涣散，致五脏之神均受影响，PSF的发生尤与心肝肾所藏之神的变化密切相关。情绪低落是卒中后疲劳的症状之一。《素问·调经论》道“神有余则笑不休，神不足则悲”，卒中后神伤，神气不足则出现情绪低落的表现。研究表明抑郁与卒中后疲劳有明显相关性，约1/3中风患者同时存在疲劳和抑郁[10]。《灵枢·本神》云：“肝藏血，血舍魂。”张介宾注：“魂之为言，如梦寐恍惚，变幻游行之境皆是也。”肝藏血功能正常，则魂有所居，若魂不守舍，则寐时常多梦，影响睡眠质量。肝血不足一则脑神失养，二则夜寐不安；且“肝者，罢极之本”，主管全身筋的活动，能够耐受疲劳。情志不畅，肝失条达，则易引起疲劳。“肾藏精，精舍志”中“志”指精神集中的能力以及记忆力。卒中后神伤及五脏神—“志”的改变对于PSF的发生具有一定的影响，患者常伴随记忆力明显衰退，注意力难以集中的临床表现。注意力、集中能力的下降往往会加重中风后患者的疲劳状态，反之持续的疲劳往往也会影响患者的注意力和主动性，且认知障碍为预测PSF的重要因素[11]。故中风后脑窍闭阻，脑神失司，继而五脏神失主，出现情绪低落、睡眠障碍、疲乏无力、记忆力下降等症状。

2.2 神不导气 《淮南子·精神训》提出“精神盛而气不散则理。”气的运行以及脏腑的机能活动需要神的调控，神伤则气周流运转不畅。元气源于肾，是生命活动的原动力，元气充沛则人精力旺盛。中风患者既有肾精亏虚，元气不足的病理基础，又存在中风后神的功能低下，神不导气，气机郁滞，元气难以通过三焦宣散至脏腑及周身，导致阳气不振，故而患者常常表现为四肢倦怠，萎靡不振，且休息后也难以缓解。

此外，营卫二气运行异常与PSF的发生联系紧密。《灵枢·口问》云:“卫气昼日行于阳，夜半则行于阴。阴者主夜，夜者卧……阳气尽，阴气盛，则目暝；阴气尽而阳气盛，则寤矣。”人一日的作息规律赖于营卫之行不失其常，白天卫气在外行于阳，夜半时归于阴。《灵枢·营卫生会》曰：“壮者之气血盛，其肌肉滑，气道通，营卫之行不失其常，故昼精而夜瞑。老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩……其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑。”维持正常的精神状态与睡眠节律，需要气血盛，气道通，营卫之气各司其职。中风后脑神所伤，神机失用，气血逆乱，经脉阻滞，且阳气不足，鼓动无力，卫气运行滞涩，难以顺利出阴入阳，再者中风日久神伤，脾胃虚损，营卫之气化生乏源，营气亏虚，卫阳不振，故昼不精；同时患者多年老体衰，营阴不足，阴不敛阳，导致夜晚卫气不得入于阴分，卫气为慓疾滑利之气，故夜不瞑。研究表明[12]，睡眠障碍是PSF的重要预测因素，卒中后睡眠障碍通常表现为白天嗜睡，睡眠潜伏期较长和不能提神的睡眠，这种睡眠障碍可以导致白天疲劳、嗜睡注意缺陷，加重患者的疲劳体验。

2.3 气不化神 《素问·六节藏象论》云：“气和而生，津液相成，神乃自生。”气的推动作用可以激发体内精血津液的生成和运输，从而促进神的生成，气充神自生，气虚神自灭。因此，气机畅达，元气以及宗气充沛，则精血津液自可互相转化及化生，髓海充盈，精汇脑，脑充而生神。

因中风后多伴吞咽障碍，患者食物摄入不足，营养状况较差，且常出现低落情绪，忧思气结，思虑伤脾，脾胃虚弱，导致后天水谷之精生成不足，神化生乏源。再者，《素问·宣明五气》云“久卧伤气”，中风后患者因半身不遂而长期卧床，久卧时气血运行相对缓慢，瘀浊内生，不利于津液及水谷精微散布周身以营养脏腑，气化不利难以聚精会神，继而神机失用，进一步降低脏腑、肢体功能，加重疲劳，研究也证实PSF与较差的行为能力有关[5]。因此临床上PSF患者虽日常活动量不大，但也常自觉疲乏无力。

3 讨论

虽然古代医籍中没有卒中后疲劳的直接文献记载，但根据对“中风”“虚劳”“脑”“神”“气”的描述并结合现代医学对该病的认识，张春红教授认为PSF病位在脑，与心、肝、脾、肾关系密切，基本病机为“本虚标实”且以“本虚”为主。首先素体肝肾亏虚，髓海不足，内外因素导致瘀浊内生，并随内风上行闭阻脑窍，脑体失养，神无所依，神机失用，神不导气，引起新陈代谢紊乱，脏腑及四肢功能低下，元阳不振，营卫失和，从心理和生理层面均产生疲劳感。后因吞咽障碍、负面情绪及长期卧床等不良因素，气机阻滞，后天之精化生不足，神无以化生，加重疲劳。病机可概括为窍闭神伤、神不导气、气不化神，与神经系统以外因素所致的疲劳有根本区别。

在治疗PSF动态地病机辨证过程中，病位在脑，病机在神，气为神的动力体现，而风、火、痰、虚、瘀皆为证素。根据不同分期不同证素表现，辨析脑、神、气的变化至关重要。中风早期，轻症可见于风痰阻络和风火上扰，风火挟痰闭阻脑络，精气血难以上注，脑体失养，重者窍闭神匿，神气难以宣发，出现痰湿蒙神、痰热内闭之闭证，因此在对证施治基础上应注重醒神，调气机；而中风恢复期及后遗症期，长期卧床，疾病迁延，精血亏虚，无法濡养脑髓，神无所依，日久神伤，见于气虚血瘀、阴虚风动、肝肾亏虚，严重者甚见元气败脱，在治疗时应注重调神健脑和补气[13-14]。故在此结合PSF发病特点，提出“治脑，调神，运气”之大法。“凡刺之法，必先本于神”，首先应治神，早期神气未伤，当以醒神为主，恢复期神气受损，当以调神为主，临床上可采用“醒脑开窍”针刺法[15]。其次补脑之形，PSF病位在脑，脑为髓海，中风后髓海空虚，可通过滋补肝肾之阴精充养脑髓，中药可选用六味地黄丸合天麻钩藤饮[16]，针刺穴位可选三阴交、大钟、太溪、肾俞、肝俞、太冲等穴位。而督脉入脑，督脉统领身之阳，头又为诸阳之会，临床也证实针刺督脉的百会穴配四神聪具有通督健脑之功[17-18]。同时不忘疏理气机，调和营卫，可配以桂枝汤加减，若肝气郁滞严重可用逍遥散加味，必要的康复训练和适当的活动可以推动机体内气的运行，使气蓬勃升发，更有利于神气的恢复；若久病气血虚弱当补益气血，方用补中益气汤健运中焦脾土[19-22]。对于有卒中前疲劳等高发病风险的患者，尽早予预防性治疗，防止PSF的发生。中风后即使未出现相关症状，治疗时也应辨“脑-神-气”，若已发展为PSF，及时的干预可避免进一步发展为卒中后抑郁等其他并发症，同时可降低中风后的病死率，这正体现了中医“未病先防”“既病防变”的防治理念。对于PSF这类目前西医治疗效果有限的疾病，应当发挥传统中医药的优势，首推中药汤剂和针灸，“脑-神-气”一体观辨证论治，应获佳效。