非癌症疾病的缓和医疗

文/Arno Maetens 翻译/程熠 校/于世英

除痴呆症外，将患者从急诊医疗服务转出仍需更多证据。

世界卫生组织将缓和医疗定义为“当患者面临威胁生命的疾病及相关问题时，通过预防或减轻痛苦，改善患者及其家人生活质量的方法”1。虽然这一定义有意扩大了范围，纳入了所有威胁生命疾病的患者，但很少有研究能够提供令人信服的证据，证实缓和医疗能为死于非癌症疾病（如慢性器官衰竭或痴呆）的成年人提供积极的帮助。

在一篇相关论文中，Quinn及其同事（Doi：10.1136/bmj.m2257）报告了来自加拿大的一项基于人群的匹配队列研究，表明缓和医疗对一些非癌症疾病的潜在好处2。缓和医学领域很少有高质量的随机对照试验3－5，不过这项新的研究为这一领域日渐增长的观察性研究证据添砖加瓦6。虽然观察性研究在评估干预措施方面存在局限性，但是当由于伦理原因无法进行随机对照试验时，或随机化不可行时，或现有的临床试验无法与感兴趣的人群关联起来时，观察性研究还是大有帮助7－8。

Quinn及其同事利用来自加拿大安大略省的相关健康管理数据，调查了2010—2015年死于癌症和非癌症疾病的113540名成年人。这项研究的新用户设计在某些方面模仿了临床试验，只分析那些刚开始治疗的患者，在多个指标上对他们进行匹配，最后比较在所有医疗机构中，在生命的最后6个月里，接受过或未接受过缓和医疗的患者队列之间的结果。主要研究终点是医疗使用率，包括急诊科就诊、收治入院和在研究指定日期后进入重症监护病房的情况。次要终点包括死亡地点，如医院、家中（包括疗养院）或其他地点（缓和医疗病房、宁养院和康复医院）。

该研究获得重要的结论：一是缓和医疗能预防可能发生的痛苦，而不是简单地减轻痛苦。二是缓和医疗提供系统整体医疗服务，而不仅仅是依据个案经验或医生个体决策进行医疗服务。对于个别患者来说，考虑其特定的治疗需求和情况，选择住院、进入重症监护或去急诊科就诊等干预措施，都可能是合理的。然而，就大规模人群而言，这些干预措施在医学上往往是徒劳无功的，对社会和个人来说价格不菲，甚至对患有威胁生命疾病的终末期患者而言暗藏风险。

对于死于与慢性器官衰竭相关的非癌症疾病患者而言，接受缓和医疗与显著降低各种医疗保健措施使用率、增加在家死亡几率的相关性有统计学意义。这些发现证实了之前在特定医疗环境中采用类似设计的试验获得的结论9－11。

然而，在痴呆患者中，缓和医疗增加了急诊科就诊和住院率，降低了在家死亡的几率。目前，对于在痴呆症中进行专业缓和医疗的目的和地点，存在广泛的争论，上述研究无疑为这一争议增加了有价值的证据。内科医生提供的缓和医疗可能并不总能满足痴呆症患者的医疗需求12，而许多痴呆症患者或罹患慢性阻塞性肺疾病、心力衰竭等其他疾病的患者，对缓和医疗的需求并未得到满足13。

本研究和其他回顾性匹配队列研究的一个重要局限性是缺乏以患者自己为中心的结果，如症状、治疗满意度、生活质量以及对家人或照顾者的影响14。特别是对痴呆症患者，尤其在其病情发展到晚期时，往往是由他的家人和其他代理人决定临终关怀和其他医疗干预措施。老年痴呆症患者住院、急诊和重症监护治疗使用率较高，在多大程度上可以归因于这一现状，仍是一个悬而未决的问题。

在痴呆患者中，缓和医疗增加了急诊科就诊和住院率，降低了在家死亡的几率。