基于血浊理论探析血失清纯之血浊与内皮功能障碍的关系*

张杰 ，李鑫 ，刘伟 ，王新陆

（1.山东中医药大学第一临床医学院，济南 250355；2.山东中医药大学，济南 250355；3.山东中医药大学附属医院脑病三科，济南 250014）

血浊是王新陆教授提出的血液生理功能改变而形成的一种病理状态，血是神的物质基础。《黄帝内经》中：“血脉和利，精神乃居”，“血气者，人之神，不可不谨养。”这说明了人的精神情志活动的正常与血的生理功能密不可分。邪浊上犯脑窍，脑失轻灵，引起眩晕、健忘、痴呆等邪浊蒙窍的疾病。内皮细胞作为血管壁最内层组织，血脑屏障和神经血管单元的重要组成部分，因此其功能障碍在临床上易引起血管性痴呆、失眠、认知障碍等疾病。内皮功能障碍是动脉硬化性脑小血管病发生发展的关键。血浊和内皮功能障碍在临床引起的疾病多样，两者所致的疾病之间存在一定的相似性，因此认为两者之间存在密切联系。笔者拟通过在血浊理论的指导下对血失清纯之血浊与内皮功能障碍的病理特点以及致病特点进行探讨，进而探析两者的关系。

1 血浊的病理

1.1 血浊的内涵 血正常生理功能得以发挥的基础是血液清纯和血循脉道正常运行，结构决定功能，故血液浑浊和（或）血行混乱即导致血的功能失司。血浊是内外因共同作用下造成的血液超过自清、自洁能力后所形成的一种病理状态，即指有害物质停留于血液，血液浑浊或混乱，失却其正常状态，或丧失其循行规律，生理功能改变，扰乱脏腑气机的病理现象[1]。血浊血失清纯是血浊现象之一，指血液中有害物质停留于血液而致血液浑浊。

1.2 血浊的病因病机 《格致余论·涩脉论》中提到：“或因忧郁，或因厚味，或因无汗，或因补剂，气腾血沸，清化为浊。”指出了血浊形成的多方面病因，精神因素、饮食服药、体质因素等皆可影响气机运动，血液浑浊，血流减慢，邪浊停滞，化为血浊。此外，王新陆教授提出空气、饮食物中的有害物质经人体呼吸、饮食等活动进入血液系统和嗜酒、熬夜等不良生活习惯扰乱人体气机，污浊血液[1]，也是血浊形成的重要原因。现代疾病高血脂症的基本病机被认为是脾虚失健、脾运不及而致的浊邪污血[2]，而邪浊积聚日久，所生成的痰、瘀在冠心病的发病中起着重要作用[3]。疾病发生发展过程中的血糖、血脂、血同型半胱氨酸、血尿酸等现代化指标异常都在一定程度上反映了血液有变厚变稠的表现或趋势，可作为血浊的生化基础[4]。

2 内皮功能障碍概述

2.1 内皮功能障碍的含义 内皮细胞起源于中胚层细胞[5]，分布在血管腔内，因此直接与血液成分和细胞接触，不仅是血液和组织之间的屏障，也是内分泌器官。在体内控制血管张力调节局部血流，参与凝血和纤溶之间的平衡调控，并参与免疫反应、炎症反应和血管生成的调节[6]。内皮功能障碍是多种心血管、肾脏和代谢性疾病的基础，它能够导致血管舒张功能和组织代谢失常，其特点是血管通透性增强、血栓形成增加、线粒体和溶酶体功能障碍、血管生成受损等[7]。

2.2 导致内皮功能障碍原因 多种因素可导致内皮功能障碍的发生。氧化剂应激能够降低内皮细胞的抗氧化功能，内皮下胶原因内皮损伤而暴露，凝血系统被激活[8]，超氧化物和其他氧化物在高血压病、高胆固醇血症、糖尿病等疾病过程中使一氧化氮失活[9]，极大地增加了动脉粥样硬化的发生风险；Morris G等[10]的研究表明，参与内皮细胞功能调控的分子包括了血管内皮钙黏素（VE-cadherin）、血管内皮生长因子受体（VEGFRs）、丝裂原激活蛋白激酶/细胞外信号调节激酶（MAPK/ERK）、核因子-κB（NF-κB）、磷脂酰肌醇3激酶和蛋白激酶B（PI3K/AKT）、内皮型一氧化氮合酶（eNOS）、一氧化氮等。除此之外，有研究结果显示[11]，内皮细胞调节小鼠认知功能是通过与海马神经元的细胞间通讯完成的。二氧化碳也对血管有较强影响，Jan Wenzel等[12]研究发现受损的脑血管反应会放大二氧化碳对焦虑的影响，并且其实验数据表明与呼吸和情感障碍相关的血管疾病以中枢神经内皮细胞作为治疗靶点；此外，高二氧化碳对低氧所致血脑屏障损伤的内皮功能损伤有保护作用[13]。缺氧能够调节内皮细胞代谢和功能，脑微血管内皮细胞是血脑屏障的结构和细胞基础，通常作为缺氧等病理损伤因素的直接靶细胞，进而可导致血管生成障碍[14]。

3 血浊与内皮功能障碍的“双重身份”

血浊同痰浊、瘀血等病理产物一样，在疾病的发生发展演变过程中扮演着双重角色。一方面，机体气机逆乱，秽浊之物留滞血中而形成，血浊作为病理产物，是脏腑气血功能失调的外在表现；另一方面，血浊能够扰乱脏腑气血，损伤经络脉道，加重病情或引发新的病理改变，作为诸多疾病的致病因素而存在。血浊的形成与气滞、血瘀、痰饮、热毒等病理因素紧密相关，同时又是痰、瘀、毒等多种病理因素产生的诱导因素。《医经原旨·脏象》中：“血浊不清而卫气涩滞也。”血液中浊邪凝滞杂糅，导致气机阻滞，气滞无法正常推动血行，血行不畅，瘀血生成。《景岳全书·痰饮》言：“津液者血之余……若血浊气浊，则凝聚而为痰。”津液与血均由水谷精微化生，津血同源，血浊状态下血液黏稠、血行混乱，气机受阻，津液代谢异常，痰浊逐步形成。病程日久，瘀血、痰浊稽留，蕴结不解，郁而化热，导致热毒的产生。痰、瘀、毒互结，进一步加重血浊。几种病理因素间相互影响致使疾病愈发复杂，缠绵难愈。

机体生理病理活动过程中，多种原因可以导致内皮细胞损伤，在氧化应激、炎症反应及免疫反应等复杂的病理机制共同作用下形成了内皮功能障碍这一病理状态；同时，内皮功能障碍引起血管舒张不利或内皮素等相关因子分泌不足，多种调控机制失灵，是多种血管疾病发生发展的重要原因。

4 血浊的致病特点

4.1 浊血伤气 血能载气，亦载浊气。《灵枢·阴阳清浊篇》中“清者其气滑，浊者其气涩，此气之常也”，同篇中“浊而清者上出于咽，清而浊者则下行，清浊相干，命曰乱气”。人体清气之运行滑利有序，当邪浊侵犯，气血运行受阻，缓慢艰涩，气机郁滞；邪浊入里，正气奋起反抗，邪正交锋，气腾血沸，或邪浊上犯，清气受扰，气乱于内。

4.2 浊血伤髓 《说文解字》：“髓为骨中脂也。”髓是骨腔中的一种膏样物质，《素问·解精微论》：“髓者，骨之充也。”因其在人体的分布部位不同，故有名称之异，分为脑髓、脊髓、骨髓等。《灵枢·卫气失常》：“骨之属，骨空所以受液而益脑髓者也。”隋代杨上善《黄帝内经太素·卷第八·经脉之一》：“精成而脑髓生，阴阳精变成脑髓，脑、髓同是骨中脂也，在头为脑，在四肢为髓，二也。”

《黄帝内经》中：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。食气入胃，浊气归心，淫精于脉。脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛。毛脉合精，行气于府。府精神明，留于四脏，气归于权衡。权衡以平，气口成寸。”饮食化生的营养物质进入血液，随血液的运行营养五脏六腑、四肢百骸，使人精神饱满，精力充沛，皮肤润泽，关节灵活。《诸病源候论》云：“若禀生血气不足者，即髓不充强。”“若血气盛……则骨髓充满；若血气弱……则骨髓枯竭。”髓海充盈，髓调摄精神、充齿养骨等功能的正常离不开血的濡养和充养。故血浊状态下，血失清纯，邪浊堆积，营养功能减弱，不能濡养诸髓，或血行混乱，不能灌溉滋养五脏六腑，无以兼顾诸髓，诸髓损伤；肾虚精亏，精血同源，新血不生，髓海不充。另一方面，秽浊之物留滞血中，与血同行，随血入髓，浊血直接损伤诸髓。故血浊伤髓有两种途径[15]：一是直接伤髓；二是失于补益。《黄帝内经》有云：“骨髓坚固，气血皆从，如是则内外调和，邪不能害，耳目聪明，气血如故。”骨充髓足既是气血平和的内在表现形式，又是气机调和的物质基础。

4.3 浊血伤脉 血失清纯和血液循行混乱损伤脉道。《素问·脉要精微论》中云：“夫脉者，血之府也。”血液循行于脉道将营养物质输送至全身，濡养各脏腑器官、形体官窍。脉道通畅是血的功能正常发挥的重要物质基础之一，《灵枢·决气篇》说：“壅遏营气，令无所避，是谓脉。”血液之所以能够沿一定的轨道和方向顺利流行，畅通无阻，与脉道的约束和通利密不可分，脉道通利，约束有力是血行顺畅的必要条件之一。血的运行正常，精微物质随血运行至全身各脏腑器官，五脏六腑营养充足，阴阳平衡，各种生理功能也正常发挥作用，则机体达到“阴平阳秘，精神乃至”的状态，肢体强健，运动灵活，精神饱满，思维敏捷。病理方面，脉道受损，血行受到阻碍，可致血流方向发生改变，血流相互冲击，血液浑浊，同时血液中的秽浊之物聚集，是血浊的重要病理机制之一。反之，血液浑浊，杂质堆积壅滞于脉道，与脉道之间发生复杂的相互作用而致脉道损伤；血流混乱，冲击脉道，也可直接造成脉道损伤。血与脉络相互作用，相辅相成。

4.4 浊血滞络 浊邪停滞经络，气机受阻，脏腑气机不利，经络气血阻滞，不通则痛，见肢体麻木酸楚，肢节沉重疼痛。《医学真传·腹痛》谓：“夫通则不痛，理也。”在治疗中清化血浊，活血通络，使络脉通畅，通则不痛。《景岳全书·腰痛》也认为：“腰痛之虚证十居八九。”血浊是内外因长期作用下形成的一种病理状态，病程绵长，易消耗正气，血脉供养不及，脉络失养，不荣则痛。治疗上注重补益气血。

5 血浊与内皮功能障碍的临床相关性

随着生活水平的提高，人们的作息规律以及饮食习惯发生了明显改变；而社会压力的增大，长期熬夜、暴饮暴食、缺乏运动等不良生活习惯引起各种慢性疾病如“三高”的发生率显著升高，因而导致血液中邪浊杂糅、血流减慢。血液中的杂质附着于血管壁，对血管内皮细胞不断侵蚀，引起各种病理反应易引起内皮功能障碍。

血浊状态下，血液有失却清纯、血行混乱为主的两种变化形式[1]，在中医理论及血浊理论指导下，笔者探讨血失清纯状态下，机体内环境及内皮细胞的损伤甚至破坏的机制，试图在中西医理论的共同指导下，探寻血浊状态这一病理状态与内皮功能障碍这一病理状态之间的可能关系。

5.1 从血浊探析高血压血管内皮功能障碍 高血压病从属“肝阳上亢”证型范畴。肝阳上亢是肝肾阴虚，阴不制阳，阳亢于上而导致的头晕耳鸣，头重脚轻，腰膝酸软等上盛下虚症状为主要表现的证。长期肝气亢盛，恼怒暴躁，肝失柔和，气火内郁，损耗阴液，阴虚不能制约阳气，阳气相对亢盛，进而煎灼阴津，津血同源，血液浓缩壅滞，导致血浊的生成。肝阳上亢与肝关系最为密切，肝藏血功能异常，肝血不足，阴不潜阳，而致阳亢，阴液暗损，血液浓缩易生血浊。

高血压病是指在血管中的血液流动过程中对血管壁的压力较正常时增大的一种病理状态。正常情况下，血管内皮细胞通过分泌合成的生物活性因子调节血管收缩和舒张，控制血压水平。慢性高血压病血管的耐受性因长时间血液的压力而逐渐降低[16]，同时，血管持续性痉挛和血管内膜损伤，血压持续升高，易诱发炎症反应和纤溶系统失衡[17]，内皮出现病理性损伤，机体负荷长期增加，最终引起内皮功能障碍。

5.2 从血浊探析高血糖血管内皮功能障碍 糖尿病在中医中属“消渴病”范畴，主要病机为阴虚内燥，阴虚为本，燥热为标，两者均有消耗阴液之势，血液受煎熬，阴液消耗无法及时充养血液，脉道不充，血液停滞，血浊化生；病程日久，阴损及阳，阴液亏虚日久，气的推动作用随之减弱，无力鼓动血行，血行缓慢，加之阴液煎熬，血液中有形物质停留凝聚，血液质地黏稠，为血浊状态的重要特征。

糖尿病的患者体内的糖基化终产物（ACEs）形成较正常加快，ACEs与晚期糖基化终末产物受体（RAGE）结合，激活NF-κB通路，炎症趋化因子释放增加，诱导了氧化应激的发生；与此同时，高糖环境下AGEs抑制eNOS的表达和一氧化氮的产生[18]，内皮衍生的舒张因子（EDRFs）和内皮衍生的收缩因子（EDCFs）之间的平衡被破坏，同时一氧化氮能够抑制血小板和单核细胞的功能[19]，因此引发内皮细胞功能障碍。

5.3 从血浊探析高血脂血管内皮功能障碍 高血脂属“痰瘀互结”证型范畴。饮食偏嗜及体质原因等内外因共同作用，体内痰浊化生，阻于脉道，阻碍气机，阻滞血行，血行不畅，流动缓慢，血液中痰、瘀等病理产物停留堆积，导致血浊的产生；瘀血停留于某处或血行不畅，壅遏于经脉，呈凝滞状态，血液失却其生理功能，亦是血浊形成的重要机制；痰瘀交结日久不去，郁而化热，血液浓缩壅聚，化生血浊。“百病皆由痰作祟”，王新陆教授提出“无证可辨，以浊为先”，痰浊与血浊之间可相互影响，这为临床疑难杂症的诊治提供了新思路。

高血脂患者体内易引起炎性反应，进而形成不稳定的斑块，造成脑小血管梗死[20]。动脉粥样硬化是脑微血管较为常见的疾病，而脑微动脉粥样硬化的始动环节是内皮功能障碍。软脂酸（PA）作为血脂的重要组成之一，其代谢产物影响各种蛋白激酶C（PKCs）的激活，引起内质网应激，并导致活性氧（ROS）及其代谢产物增加。已有研究表明[21]，PA激活烟酰胺腺嘌呤二核苷酸（NADPH）氧化酶-4（NOX4）参与了内皮细胞功能障碍，促进白介素-8（IL-8）的释放引起炎症反应，进而损伤内皮细胞及其功能。另一方面，降脂药他汀类药物的神经系统保护功能也是通过增高eNOS代谢，并激活eNOS表达以及PI3K/Akt表达通路来实现的。他汀类药物除降脂作用外，其保护神经系统、抗炎、抗氧化性等作用均利于内皮功能障碍的恢复[22]。

6 讨论

情志、饮食、劳逸过度、素体正虚以及社会和自然环境因素等内外因之间相互作用，导致血液代谢和或运行失常，而以上原因大多可引起阴虚内燥、肝阳上亢、痰瘀阻滞等病理类型的疾病如消渴病、眩晕、昏厥、痴呆，此类疾病所导致的阴阳失衡、气血失司、邪浊凝结等也是血浊形成的重要原因。现代疾病糖尿病、高血压病、高脂血症的症状与以上疾病表现类似，病理状态下患病体内发生的复杂多变的氧化应激以及炎症反应，均可引发或加重内皮功能障碍；反之，内皮功能障碍也可引起病理反应的发生。因此推论血失清纯之血浊与内皮功能障碍有相同的致病因素，且两者都是疾病出现明显症状之前的过渡状态，是疾病预防与发生的枢纽，除之则恢复健康，防治不当则引起各类疾病的发生。在疾病的临床诊疗过程中，将两者的形成原因及致病机制相结合，从中西医结合的角度考虑心脑血管疾病的发病机制及其治疗方法，为临床血管性疾病的防治提供新的诊疗思路。