颈胸联合胸骨劈开术治疗胸骨后甲状腺癌患者的围手术期护理

朱晓彤，毛小燕，吴梦雪，徐芳芳

（中山大学孙逸仙纪念医院南院1a 甲状腺外科，1b 麻醉科，广东广州，510260）

胸骨后甲状腺肿（substernal goiter，SSG）是指“甲状腺肿物体积50%以上在胸廓入口以下”或”胸骨后甲状腺肿下降到胸廓入口平面以下”［1－2］。胸骨后甲状腺肿一般按照胸骨后甲状腺肿的来源及坠入程度分为三型，约98%患者为不完全型胸骨后甲状腺肿（I 型），通常为良性，恶性少见［3］；而（II 型）完全型胸骨后甲状腺肿和（Ⅲ型）胸内异位甲状腺肿（又称迷走性胸骨后甲状腺肿），较少见［4］。I 型、II 型胸骨后甲状腺肿临床主要采用颈前低位领形切开术的手术方式，而II 型完全型胸骨后甲状腺肿巨大或Ⅲ型胸骨后甲状腺肿物，因其生长位置特殊，间隙狭窄，对周围组织、器官易造成压迫症状；或肿物为恶性肿瘤与周围组织黏连。采用颈胸联合胸骨劈开术可将甲状腺肿物与周围组织、气管、血管组织等黏连部分剥离后，经胸廓入口处提出。但该术中出血量多，创面缝合大、神经保护较困难，术后并发症发生机率高。在多学科联合诊疗下，本院于2019年4月—2020年4月收治2 例II 型胸骨后甲状腺癌患者，给予实施颈胸联合胸骨劈开术，取得较满意的效果，现将手术治疗与围手术期护理情况报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2019年4月—2020年4月本院甲状腺外科收治的2 例行颈胸联合胸骨劈开术治疗胸骨后甲状腺癌患者，男女各1 例，年龄分别为36 岁与76 岁，肿瘤类型为甲状腺乳头状癌。根据美国癌症联合委员会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）发布的甲状腺癌TNM 分期系统分期［5］。TNM 分期：1例T4 N1M1，IV 期，为老年女性患者（76 岁），1 个半月前出现声音嘶哑，呈进行性加重，间中呼吸困难，入院后行超声引导下甲状腺结节及双侧颈部淋巴结穿刺术，诊断为甲状腺癌伴肺部转移；甲状腺彩超、胸部、颈部CT 显示右前胸纵膈肿块，考虑结节性甲状腺肿；喉镜提示一侧声带麻痹；患者合并高血压病、糖尿病、右侧肺炎；入院后给予降压、监测血糖、抗生素对症治疗等。另1 例T4N1M0，II 期，为男性患者（36 岁），1 个月前体检发现甲状腺肿物，并逐渐增大，伴声音嘶哑，行超声引导下甲状腺结节及双侧颈部淋巴结穿刺术，诊断为甲状腺乳头状癌；甲状腺彩超、胸部、颈部CT 显示甲状腺双侧叶体积增大，左侧叶向胸腔延伸；有中央区及颈侧区淋巴结肿大；喉镜提示一侧声带麻痹。

1.2 手术方法

2 例患者在气管插管后颈部作弧形切口，探查发现肿物与周围脂肪组织黏连，考虑食道、气管、神经等侵犯，行颈胸联合胸骨劈开术［6］。正中做切口，劈开胸骨，进入上前纵膈，自无名静脉剥离，探查左侧或右侧甲状腺中上极，考虑食道、气管侵犯，无法完整切除，行姑息性切除手术。将左侧甲状腺之上极、中极血管结扎离断后，将肿物自气管、食道剥离，将肿物姑息切除，保护头臂干，将淋巴管予结扎。食道薄弱处予5－0prolene 间断或连续缝合，留置纵膈引流管与颈部引流管。另1 例患者手术方法同上，胸骨劈开右侧胸骨后甲状腺切除、左侧甲状腺全切除、右颈II－IV 区淋巴结清扫、右侧颈动脉探查、右上肺楔形切除与留置右侧胸腔闭式引流管及纵膈引流管、颈部引流管，右侧颈内静脉切断结扎术与双侧喉返神经探查。

2 结果

2 例患者均顺利完成手术，手术时间分别为310min、370min；出血量分别为600mL、700mL；术后禁食2d、12d；下床活动时间分别为2d、4d；术后住院时间分别为10d、14d。术后1 例老年患者发生肺炎、低钙血症、声音嘶哑；1 例患者发生食管瘘、声音嘶哑与非计划性拔除胃管。无发生出血、淋巴漏、气管软化、塌陷、皮下气肿、下肢深静脉血栓。2 例术后10d 与14d 康复出院。

3 讨论

3.1 颈胸联合胸骨劈开术治疗II 型胸骨甲状腺癌的效果分析

胸骨后甲状腺肿在临床病例中并不多见，生长缓慢，一般无明显症状，多数以老年女性为主［7］。由于胸腔重力及负压的作用，肿物持续向下缓慢生长，一般无明显症状，但出现压迫症状时，已与周边组织广泛黏连，特别是（II 型）完全型胸骨后甲状腺肿患者。甲状腺血管、神经及淋巴结丰富，解剖生理结构复杂［8］。需采用颈胸联合胸骨劈开术，其能在开阔的手术视野下，更清楚地进行肿物切除并与周围组织、气管、食管、血管等黏连部分剥离与进行淋巴结的清扫，避免对周围血管、神经、淋巴管的损伤。文献报道［9］，对于巨大胸骨后甲状腺肿，达到或超过主动脉弓平面，甲状腺肿复发或恶性疾病，建议行开胸手术以增加手术安全性。术前胸部CT 是判断手术方式最重要检查手段，能清晰显示胸内甲状腺肿的体积、下级的深度与周围组织的关系等信息［10］，而术中神经监测仪的监测及纳米炭甲状旁腺负显影技术的应用，对减少术后并发症的发生起到重要作用。本组2例患者均顺利完成手术，术后住院时间分别为10 d、14d，取得较好的效果。但颈胸联合胸骨劈开术创伤大、风险高、难度大，术后并发症发生率高［11］、护理难度大。另外，临床该类种疾病并不多见，患者对此手术的认知有限，而且住院时间较长、费用高，患者心理压力大，因此在围手术期护理过程中要引起护理人员的注意。

3.2 术前准备及护理

3.2.1 术前准备 本组2 例患者术前检查显示为中央区及侧颈淋巴结肿大，均有一侧声带麻痹，手术难度大。开展多学科会诊模式，此模式用于肿瘤治疗已成为新的趋势［12-13］。由本院胸科、麻醉科、放射科等多学科讨论会诊，对2 例患者分别制定麻醉与手术方案，以确保手术安全与麻醉顺利。其中1 例老年患者有高血压病史与血糖偏高并伴有癌症肺部转移，按医嘱给予药物控制血压，维持在90～140/60～90mmHg；监测血糖，控制血糖在6～10 在mmol/L 左右；同时该例患者伴有右肺炎性病变，偶有呼吸困难，术前给予间断性低流量吸氧，每次2～4h，每天2～3 次；给予抗生素治疗预防感染。本组2 例患者完善术前检查及妥善处理合并症后均达到手术要求。

3.2.2 心理护理及健康宣教 颈胸联合胸骨劈开术治疗胸骨后甲状腺癌，在临床上少见。2 例患者均有压迫症状，声音嘶哑，并在了解诊断与手术方式后，患者及其家属表现焦虑、紧张、害怕情绪，特别是老年肺部癌症转移患者。而且其完善术前检查、治疗及评估时间较普通甲状腺手术要多10d 左右，这对患者及家属造成很大的心理压力，而不良情绪又会影响患者术后的康复。责任护士在术前向患者及其家属做好疾病相关知识的宣教，告知采取该手术方法的必要性，特殊性。由专人制定相关知识视频健康宣教片、健康宣传单、小册子等，增加患者对相关疾病知识的认知；通过介绍成功的案例增强其战胜疾病的信心。入院后，1 例患者睡眠障碍，给予镇静药物保证睡眠。本组2 例患者术前通过以上措施干预能顺利接受手术治疗。为了预防术后并发症，术前指导患者进行术前头颈过伸体位锻炼，提高患者手术耐受性，减少术后颈过伸脑循环紊乱综合征的发生［14］；学习肺功能锻炼的方法，减少术后肺炎的发生；指导术后下床活动、咳嗽、咳痰保护伤口的方法；踝泵运动，预防血栓与防跌倒等措施；介绍留置各种管道的目的及注意事项、饮食注意要点等，患者术前均能掌握以上技能。

3.3 术后护理

3.3.1 肺炎的护理 术后肺部并发症（肺部感染、肺不张、肺栓塞等）是围手术期常见并发症之一［15］，老年人由于生理的特殊性，更易发生。MISKOVIC 等［16］研究报道，贫血、胸片异常、低蛋白血症、肺功能异常等，以及手术创伤、全麻、术中输血、各种管道的留置等都是导致肺炎高发的因素。本组2 例患者分别给予纵膈引流、颈部引流与右胸腔闭式引流。术后严格遵守无菌操作原则，及时更换引流瓶，掌握更换引流瓶或搬动患者时用双向夹闭引流管，防止空气、液体倒流；指导患者半卧位，抬高床头45～60°，下肢抬高15°，有利于改善呼吸，促进引流，减少胸腔内积液残留；鼓励患者咳嗽、咳痰，使用胸腹带固定胸腔闭式引流管，防止活动、牵拉引起的疼痛不适；指导患者床上运动，督促尽早下床活动，有利于胸腔积气、积液引流，促使肺复张，避免术侧胸腔黏连。本组1 例老年合并癌症肺部转移患者因疼痛、无力，不能有效咳嗽，术后第4 天发生肺炎。由专人评估患者有效咳嗽及肺功能锻炼的可行性，术后第1 天指导床上运动，第4 天在医护人员协助下早期下床活动；加强营养（每天静脉输注白蛋白10g，连续3d）；给予抗生素治疗，呼吸道雾化吸入。2 例患者于术后第10 天、14天康复出院。

3.3.2 低钙血症的护理 术中甲状旁腺误切损伤或血管损伤引起甲状旁腺功能低下是导致甲状腺术后低钙血症的最主要原因［17］。虽然，术中常规纳米炭甲状旁腺负显影技术的应用，可鉴别甲状旁腺和淋巴结，在保护甲状旁腺的基础上，清扫更多的淋巴结［18］；但甲状旁腺在数量、位置变异较多，与周围脂肪滴、淋巴结、迷走胸腺及异位甲状腺组织易混淆［19］。同时，胸骨后巨大的甲状腺肿瘤，常使甲状腺主要血管、气管及甲状旁腺受压、变形、移位，导致术中易发生甲状旁腺的损伤，术后发生低钙血症的几率高。若低钙血症持续6 个月以上，成为永久性甲状旁腺功能减退，可影响患者生活质量。术中准确定位、精细解剖原位保留、保护其血供，一旦发现已切除或血运障碍的甲状旁腺予以行甲状旁腺自体移植［20］。2 例患者术后3d 每天监测甲状旁腺激素、血钙。1 例老年患者术后14h 出现低钙血症，表现手足面部麻木、针刺感，但无手足抽搐、胸闷、呼吸困难等症状，血清钙1.66mmol/L。给予0.9%NS100mL+10%葡萄糖酸钙20mL 静脉输液，每日2 次；指导患者进食高钙、低磷饮食；如出现低钙血症表现时，即刻给予口服葡萄糖钙20mL+果汁口服。该例患者术后第9 天血清钙恢复正常。

3.3.3 食管瘘的护理 食管瘘指食管与邻近器官或组织之间形成瘘道的一种临床症候群，该症病因较多，包括食管恶性肿瘤、医源性创伤、自发食管破裂等［21］。本组1 例年青患者因甲状腺癌向胸廓内生长，与周围组织粘连严重，侵犯食道、气管、神经等，姑息性手术切除，食道薄弱处予5-0prolene 间断或连续缝合，术后给予放置胃管，但该例患者术后第5 天自行拔除胃管。向患者以及家属说明留置胃管对预防食道瘘的重要性，并给予心理疏导，医生评估患者后无重置胃管。术后第7 天患者食管影像诊断甲状腺癌术后T3 水平食管右侧食管－纵隔瘘，右上纵隔增宽少许积液。给予患者持续禁食，静脉输注高营养液与抗生素对症治疗等。术后第12 天复查食管影像：食管未见异常，无外漏，给予流质饮食。

3.3.4 喉返神经损伤的护理 喉返神经（recurrent laryngeal nerve，RLN）损伤是甲状腺癌手术中最常见的并发症之一［22］。据统计［23］，甲状腺手术RLN 损伤发生率为0.3%～18.9%。由于巨大的胸骨后甲状腺肿物的推移和挤压，容易造成RLN 的走向变异；或术中在分离和保护RLN过程中，发生的牵拉、剥离、电灼等而造成对RLN 的损伤；或肿瘤对RLN 侵袭、受压造成的损伤，单侧损伤表现为声音嘶哑，双侧损伤可出现呼吸困难，甚至窒息，需要行气管切开，严重影响患者生活质量甚至危及生命［24］。声带麻痹也是RLN 损伤的常见表现。本组2 例患者术前均有声带麻痹、声音嘶哑现象。术中在神经监测仪监测下做好神经保护、术者精细化手术操作，术后及时了解患者发音情况，饮水呛咳实验，床旁备气管切开包。2 例患者术后均无发生双侧RLN 损伤，无饮水呛咳现象，但声音嘶哑，1 例患者术后1w 声音较前清晰，可能与RLN 解除肿瘤受压有关。

3.3.5 其他并发症的预防与护理 甲状腺术后最危险的并发症是术后出血，发生率约0.43%～4.39%［5］。而在胸骨后的甲状腺手术中，自发性纵隔出血是非常危险的事件，主要原因是手术中止血不够彻底、线头脱落；术后咳嗽、呕吐、术后活动不当、谈话过度频繁等；术后疼痛以及并发高血压等。为了防止出血，协助患者“一字型翻身法”；保护伤口，采用正确咳嗽方法；使用数字评分量表（numeric rating scale，NRS）疼痛评分，及时、规范、使用镇痛泵镇痛；控制高血压；指导患者采用头颈过伸体位预防呕吐。本组2 例患者无发生出血并发症。手术创伤、术中输血、癌症患者的高凝血状态、高龄、高血压均是发生静脉血栓的危险因素。术后责任护士采用Caprini 风险评估量表［19］对患者进行评分，当≥5 分开启下肢深静脉血栓观察单；指导患者以及家属协助患者进行踝泵运动、股四头肌收缩、直腿抬高运动与进行腓肠肌按摩，每天进行双下肢气压泵治疗；常规监测D二聚体。本组1 例高龄患者D 二聚体偏高，2.47mg/L FEU，指导患者尽早下床活动，促进下肢静脉血液回流及淋巴回流，避免血栓的形成。

4 小结

由于甲状腺血管、神经及淋巴结丰富，解剖生理结构复杂，采用颈胸联合胸骨劈开术治疗胸骨后甲状腺癌，其能在开阔的手术视野下，更清楚地进行肿物切除，以及与周围组织、气管、食管、血管等黏连部分剥离并进行淋巴结清扫，以避免对周围血管、神经、淋巴管的损伤。但该手术对患者的创伤上比常规甲状腺手术难度及风险大，术后并发症发生率高。通过医护一体化查房，及时反馈患者病情，制定诊疗方案及护理措施，患者均康复出院。通过对2 例颈胸联合胸骨劈开术治疗胸骨后甲状腺癌患者的围手术期护理，认为术前做好患者手术前检查、控制基础疾病以及心理护理工作，术后做好病情观察、并发症治疗与预防工作等，其是保证患者顺利度过围手术期的重要措施，能促进患者尽早康复出院。