胫骨远端关节外骨折微创手术治疗的进展

李宏春，田军，姜杰，卢锡钦，王伟康，秦世栋

(1.哈尔滨医科大学附属第二医院骨外九科，哈尔滨 150001；2.海伦市中医院骨科，黑龙江 海伦152300)

流行病学研究发现，85%以上的胫骨远端骨折是由高能量创伤所致，一般合并周围血管、神经及周围软组织损伤，且多以不稳定型骨折(包括螺旋型和粉碎型骨折)为主，同时伴或不伴有腓骨远、近端骨折[1-2]。胫骨远端具有特殊的解剖学结构，主要包括皮质逐渐变薄、髓腔增宽、前内侧紧接皮下、较少的软组织覆盖、骨折容易刺伤皮肤引发开放性损伤以及骨折后极易损伤髓内滋养动脉影响骨折愈合等。因此，对于胫骨远端不稳型骨折手术固定为临床主要治疗手段。在国际内固定研究学会分型中，A1、A2及A3型胫骨远端骨折为关节外骨折，损伤机制不同于踝关节骨折和Pilon骨折；不同的骨折分型手术治疗方法也不同，传统的切开复位固定法虽然有助于骨折解剖复位，增加稳定性，但需要较大的软组织及骨膜的分离显露，可能会引发切口感染甚至骨髓炎、截肢等严重并发症，给临床处理造成一定困难[3]。而微创手术在复位骨折、保持稳定的同时，还可缩短手术时间、减少出血和对断端血运及软组织的破坏，降低骨折不愈合、延迟愈合、畸形愈合甚至感染坏死骨髓炎等术后一系列并发症的发生率[4-5]。现就胫骨远端关节外骨折微创手术治疗的进展予以综述。

1 髓内钉技术

与普通切开复位内固定术相比，髓内钉技术在治疗长骨骨折中具有突出优势，即可以沿长骨方向进行固定，从而对骨折部位的力线加强控制，尤其是轴向力线。髓内钉技术在术中取小切口，不仅保留了骨折断端残存的血运，减少了骨膜的损伤和剥离，从而减少创口及出血，促进骨折愈合；还具有降低感染和反复骨折率的优点，使患者能够早期进行功能锻炼，加速康复进程，因此也广泛应用于长管状骨折的固定[6]。但髓内钉的固定可能会出现置钉的位置不良、断钉、骨畸形愈合等问题，且关于术中是否需要扩髓目前国内外尚无定论，扩髓可使髓内钉与骨的接触面积增加，同时换取直径较大的髓内钉使对抗性增强，可显著降低主钉断钉的概率[7-8]。扩髓产生的骨碎屑填充至骨折端，与自体植骨具有相同的效果，从而增加了愈合率[9]。使用髓内钉而不扩髓使手术步骤变得更简单，手术时间缩短，减少了扩髓造成的对血运的破坏以及血管栓塞等不良影响[10-11]。随着科技的进步和理念的转变，新型髓内钉技术逐渐出现，为手术治疗提供了新思路。目前，新型髓内钉技术主要包括阻挡钉结合交锁髓内钉、专家型髓内钉以及髌上入路伸直型髓内钉等。另外，胫骨逆行髓内钉技术目前正处于试验阶段。

1.1阻挡钉结合交锁髓内钉技术 胫骨解剖学结构特殊，在胫骨中下段髓腔变宽，且一般胫骨骨折远端较短，因此髓内钉在远端的固定效果会受到影响。1999年Krettek等[12]首次提出阻挡钉结合交锁髓内钉技术，建议在骨折移位的凹面侧、骨折的两端各置入一枚阻挡钉；他们认为，阻挡钉可以相对地将骨干缩窄,形成适当的“人造髓腔”，限制主钉在髓腔内的摆动，使主钉在髓腔远端得到延伸。阻挡钉置入后，主钉的移动范围相对变窄，从而提高了固定后的稳定性。对于胫骨远端骨折中的不稳定类型髓内针可联合使用阻挡钉，具有促进和维持骨折复位、加强骨折稳定性的作用[13]。Hannah等[14]对阻挡钉技术的精确操作方法及适应证进行了详细介绍，即根据骨折端成角的方向与髓内钉在髓腔内偏移方向的关系(相同或相反)，选择将阻挡钉置入骨折端成角侧的凸侧或凹侧。这种方法很快得到广泛认可，在临床的应用也逐渐增多，故使阻挡钉技术日趋成熟。阻挡钉置入一般采取闭合式，且尽量远离骨折端，避免破坏断端血运，从而降低出血和感染以及不愈合或延迟愈合的发生风险[15]。在手法复位时既要动作轻柔，又要维持骨折端稳定，保证下肢力线良好，确保髓内钉主钉顺利置入以及各远、近端锁定。高虎民等[16]选取20例胫骨远端骨折患者行阻挡钉结合交锁髓内钉手术，术后统计患者Iowa踝关节功能评分，并对疗效进行评估，其中功能优秀患者15例，良好4例，优良率达95%；随访半年至一年半，患者骨折愈合时间平均为6个月，且术后未见相关并发症发生。

1.2专家型髓内钉技术 专家型胫骨髓内钉是新一代的髓内钉技术，依据胫骨的独特解剖结构而设计，可以在胫骨两端进行几个方向的锁定，这一技术的出现扩大了髓内针技术在胫骨远端骨折中的适用范围(可用于更临近踝关节的骨折)[17]。专家型髓内钉在主钉的远端设置了3种方向的锁定孔，在胫骨远端骨折固定时形成了一个三维锁定，且主钉的最远端锁定孔紧贴末端，最近可达5 mm，对于远端骨折也具有相当牢固的把持力，使骨折更加稳定，且可降低并发症的发生率[18]。主钉近端有2个锁定孔，可实时进行可控制的动力化，用松质骨锁定钉对近端进行锁定，同时也增加了近端的稳定性[19]。韦健等[20]选取38例胫骨远端骨折患者行专家型髓内钉固定手术，术后根据Johner-Wruhs评价标准对患者进行关节活动、步态等评分，随访1年，结果显示，髓内钉组的优良率达89.47%。李兵兵和王晓燕[21]对9例胫骨远端骨折患者行髌上入路专家型髓内钉固定，平均随访17个月，结果显示，切口均于Ⅰ期愈合，且未发现并发症，随访时按Johner-Wruhs评分标准评定疗效，其中优6例、良2例、可1例。

1.3胫骨髌上入路伸直型髓内钉 胫骨髌上入路伸直型髓内钉的出现为髓内钉治疗胫骨远端骨折提供了新思路。髌上入路手术置钉避开了胫骨近端及周围组织，膝关节采取屈曲伸直位10°～20°，对于骨折的复位及维持均具有良好的效果，且患肢体位固定，有利于操作及术中定位，髓内钉入针点与腔骨长轴夹角较小，降低了骨折端应力，很少引起医源性骨折[22]。前膝关节疼痛是胫骨髓内钉常见并发症，Tahririan等[23]研究指出，置钉的位置可能导致尾部突出，进而导致术后前膝关节疼痛的发生，但也可能与手术过程对神经牵拉造成损伤有关。郇振东等[24]的研究显示，髌上入路髓内钉技术相对可以保护髌下软组织，胫骨髌上入路伸直型髓内钉不仅减轻了手术造成的副损伤，还可以保证髌韧带的完整性，使术后膝前疼痛发生率显著降低；同时，胫骨髌上入路伸直型髓内钉胫骨远端锁钉在磁力导航引导下打入，准确率高，且无需透视验证，缩短了手术时间，减少了术中透视次数。王兴龙等[25]随访了37例行胫骨髌上入路伸直型髓内钉术后患者，并进行Johner-Wruhs评分，结果显示优良率达94.6%，达到预期效果。

1.4胫骨逆行髓内钉 胫骨逆行髓内钉是一种小口径的髓内内植物，于内踝顶端取2 cm长的切口置入；其是一种真正概念上的微创局部髓内固定，不累及髓道、膝关节和髌骨肌腱，具有最小程度的手术创伤。而胫骨顺行髓内钉术后患者最常见的并发症仍为前膝关节疼痛，且在移除内固定物后疼痛并未消退[26-27]。Kuhn等[28]对于胫骨逆行髓内钉的稳定性进行了测试，该测试选取了人工生物力学复合骨(具有与成年人骨相当的生物力学结构)，结果显示，胫骨逆行髓内钉在轴外压缩、扭转及载荷-破坏测试中均能展现较好的性能，但在老年骨折伴骨质疏松患者身上的稳定性还需临床进一步验证。锁定胫骨逆行髓内钉可稳定固定远端6 cm胫骨骨折，因此胫骨远端骨干骨折和远端关节外干骺端骨折有可能成为逆行性胫骨髓内钉技术的适应证，甚至使处理简单关节内受累的pilon骨折也成为可能[29]。

2 微创经皮钢板内固定术

临床上，传统切开复位内固定技术虽然满足了国际内固定研究学会倡导的坚强内固定以及解剖复位的原则，但可出现切口感染、骨折延迟愈合，甚至骨髓炎等严重后果，因此专家们开始寻找新型钢板内固定技术。1997年，有研究者首次提出了微创钢板内固定技术[30]，此后逐渐发展为微创经皮钢板内固定技术(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)，MIPPO术中选取骨折两端开口，复位骨折后，根据钢板长度经皮下紧贴骨膜置入钢板，手术过程不损伤胫骨的营养血管，起到了保护骨膜和周围软组织的作用。然而，钢板置入后再缝合使局部软组织压力增大，极易出现切口愈合不良、裂开及皮瓣坏死，从而并发浅部或深部感染[31]。因此，只有当患者术区皮肤条件允许时，方可行MIPPO。此外，患者在愈合后需再次行内固定取出术，可能需要扩大原有手术切口，从而对患者产生再次损伤[32]。赵梁等[33]对MIPPO与交锁髓内钉治疗胫骨远端骨折的疗效进行了比较，结果显示，在手术时间、手术出血量、骨折愈合时间以及踝关节功能方面，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)；在MIPPO组的20例患者中有4例患者术后3 d切口出现渗出及愈合不良等现象，但MIPPO组畸形愈合率显著低于髓内钉组，与Mioc等[4]的研究结果一致。这种间接复位的MIPPO具有多方面的优点及良好的疗效，逐渐发展为胫骨远端骨折手术治疗的最佳选择之一。

3 微创外固定技术

胫骨远端骨折一般骨折块较小，关节周围活动度大，且皮质变薄、松质骨增多，传统外固定支架固定后骨折断端不稳定，易致骨折固定失败，在骨折治疗期间易发生骨折端再次移位，导致骨折畸形愈合、双下肢不等长等并发症。且长期的外固定会引发钉道感染甚至骨髓炎，使患者活动不便，出现关节僵直等并发症。因此，急需寻求新型外固定技术逐步取代传统外固定技术。

3.1有限内固定结合外固定技术 有限内固定结合外固定技术操作简便，手术切口有限，可降低相关并发症的发生风险，同时有限剥离骨膜，有助于骨折愈合，缩短手术时间，可即时处理合并的血管神经损伤[34]。除关节外固定外，在骨折局部行有限固定可使骨折更稳定，在达到固定强度后，可及时拆卸外固定装置，这样有利于早期的关节运动和功能锻炼；对于更严重的开放性胫骨远端损伤，有限内固定结合外固定技术可以起到缩小创面、减少创面暴露和感染的作用，术后容易管理，也便于Ⅱ期手术治疗[35]。王庆忠[36]选取58例胫骨远端关节外骨折患者进行临床对照试验，试验组行有限内固定结合外固定架固定，对照组行普通外固定架固定，平均随访约10个月，结果显示，试验组患者的满意度高于对照组。刘大鹏[34]对50例创伤性胫骨骨折患者行外固定支架结合有限内固定术的疗效进行分析，其优良率达84%。

3.2锁定钢板外固定 外部锁定钢板的主要优点之一为被放置在皮肤外，减少了切口且无需对周围软组织进行大量的剥离，极大程度地保护了周围软组织对骨折部位骨骼的血液供应；同时，外部锁定钢板贴于皮肤上，对患者的日常生活影响较小[37]。而且术后可通过门诊手术摘除外部锁定钢板，无需二次住院，减少了患者的疼痛和经济压力。此外，利用外部锁定钢板治疗胫骨远端骨折时，选择与患者骨折特点相匹配的锁定钢板能更好地促进骨折愈合[38]。锁定钢板外固定除治疗胫骨远端关节外闭合性及开放性骨折外，在控制胫骨骨折术后感染、恢复膝关节活动等方面也具有一定优势,是一种能有效替代传统外固定架的外固定微创治疗方法。Zhang等[39]认为，锁定钢板外固定作为外固定装置治疗胫骨远端骨折效果良好，可用于闭合性和部分开放性胫骨远端骨折。

4 小 结

胫骨远端关节外骨折手术治疗方法较多，其中微创治疗不仅能使骨折有效愈合、避免并发症，还能减轻患者痛苦，加快康复。然而，各种术式均有其优缺点，因此治疗时应首先做好术前评估，然后根据患者的实际情况选择合适的治疗方法。同时，由于医师水平和习惯的不同，治疗方案也会有相应改变。虽然MIPPO和胫骨髓内钉技术是目前治疗胫骨远端关节外骨折的常规手术方式，但仍需大量的随机对照和队列研究验证其疗效。相信随着技术的进步和理论的完善，胫骨远端关节外骨折的治疗也将日新月异。