1例OSAHS致病态窦房结综合征患者接受CPAP治疗期间的护理体会

戴晴霞，刘 璇，宣 姣

（南京医科大学附属无锡市人民医院全科医学科，江苏 无锡 214023）

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）是一种常见的睡眠呼吸障碍性疾病。此病患者的临床表现主要为夜间睡眠时打鼾伴呼吸暂停及白天嗜睡。OSAHS 患者在夜间睡眠时常出现呼吸暂停的情况，可导致其反复出现夜间低氧血症和高碳酸血症，易引起高血压、冠心病、心律失常、脑血管疾病等并发症。大量的研究证实，OSAHS 与心律失常的发生存在强相关性[1-3]。病态窦房结综合征（sick sinus syndrome，SSS）是指由窦房结及其邻近组织病变引起窦房结起搏功能和（或）窦房传导功能障碍，从而引起多种心律失常的一组综合征。针对合并有SSS的OSAHS 患者，对其进行无创持续气道正压通气（continuous positive airway pressure，CPAP）治疗可显著改善其病情。2019 年1 月我院全科医学科收治了1 例接受CPAP 治疗的OSAHS 致SSS患者，现将对其进行护理的效果及体会报告如下。

1 病例介绍

患者，男性，33 岁，因“夜间打鼾、憋气10 余年，间断感心悸半年”于2019 年1 月4 日入住我院全科医学科。该患者近10 年来在夜间睡眠时经常打鼾、憋气，时而憋醒，并间断感到心悸，长期不能平卧入睡，伴日间思睡。其近半年来经常在无明确诱因的情况下出现心悸，每次持续5～6 min，能自行缓解，并伴有气短、胸闷症状，偶感心前区刺痛，平均每月发作1～2 次。其有吸烟史和饮酒史。2018 年12 月22 日该患者在我院进行24 h 动态心电图检查的结果显示：窦性停搏，心室最长停搏时间8.3 s；高度房室传导阻滞；房性早搏；室性早搏。2018 年12 月28日其在我院进行24 h 动态心电图检查的结果显示：24 h 内的总心搏数为141822 次，心率最慢为23 次/min，最快为160 次/min，最长RR 间期为8.3 s。诊断其病情为：窦性心律不齐；Ⅱ度房室传导阻滞；窦性停搏，心室停搏；房性早搏；室性异搏。我院心内科的医师建议采用埋藏式永久起搏器对该患者进行治疗。其为接受系统治疗于2019 年1 月4 日入住我院的全科医学科。入科后对其进行体检的结果是：收缩压为130 mmHg，舒张压为98 mmHg，心率（heart rate，HR）为97 次/min，体质指数（body mass index，BMI）为29.4，颈围为42.5 cm，腹围为110 cm，扁桃体无肿大，心脏三尖瓣区可闻及“吹风样”杂音。1 月5 日对其进行胸部CT 检查，检查结果是：右肺下叶存在支气管扩张合并感染。1 月6 日对其进行心电图检查，检查结果是：窦性心动过缓，频繁房性早搏；不完全性右束支传导阻滞。1月8 日对其进行心脏彩超检查，检查结果是：心脏射血分数为58%，肺动脉压力轻微增高（37 mmHg），三尖瓣膜轻中度返流；右房、右室稍增大。我院心内科医师进行会诊后将该患者的病情诊断为SSS 伴房室传导阻滞，并建议采用埋藏式永久起搏器对该患者进行治疗。1 月8 日对该患者进行标准多导睡眠监测（polysomnography，PSG），监测结果显示其睡眠呼吸暂停低通气指数（apnea hypopnea index，AHI）为81.5 次/h，其睡眠呼吸暂停总次数为402 次，睡眠呼吸暂停最长时间达52 s，血氧饱和度最低为71%，心率下降次数为377 次，心率最慢为32 次/min（发生于凌晨00:53:42，快眼动睡眠期），最快为156 次/min（发生于凌晨01:00:42，快眼动睡眠期）。诊断其患有重度OSAHS、重度低氧血症、SSS。于1 月9 日在PSG 下对该患者进行呼吸机压力滴定，随后对其实施CPAP 治疗，压力为10.5 cmH2O（1 cmH2O=0.098 Kpa）。在治疗期间对其实施24 h 动态心电图监测。对其进行呼吸机压力滴定及CPAP 治疗当晚其AHI 为5.3 次/h，血氧饱和度最低为94%。进行CPAP 治疗期间对其实施24 h 动态心电图检查的结果是：总心搏数为112944 次，心率最慢为60 次/min，最快为158 次/min。诊断结果是：房性早搏频发，部分呈二联律；偶发室性早搏，未发窦性停搏。2019 年1 月10 日该患者即出院，出院后其坚持在夜间进行家庭CPAP 治疗（压力为10.5 cmH2O）。之后对其进行了3 个月的定期随访。3 个月后对其进行PSG、24 h 动态心电图检查及心脏超声检查的结果显示，其AHI从81.5 次/h 降至0.8 次/h，肺动脉压较治疗前未出现明显变化，其未再发生心律失常。

2 护理

2.1 心理护理

1）在该患者入院后先对其进行心理评估，了解其心理状态，对其提出的问题进行耐心的解答，以消除其恐惧心理，使其克服“首夜效应”。2）为其讲解OSAHS 与SSS 之间的显著关联性[4]，并向其说明进行CPAP 治疗的必要性。3）向其介绍无创呼吸机的功能特点，告知其在家中进行CPAP治疗前进行压力滴定的必要性、原理、过程及注意事项等。

2.2 通气护理

1）在对该患者实施无创正压通气治疗前，先对其进行呼吸机压力滴定，明确其最佳的气道压力。2）在进行呼吸机压力滴定前，让该患者试戴面罩。合理调整面罩的位置，使其感觉舒适，并防止面罩漏气[5]。在其鼻梁及鼻翼两侧垫溃疡贴，以减轻面罩对其鼻部造成的压迫，预防其发生鼻部压伤。3）对单纯患有中重度OSAHS的患者进行呼吸机压力滴定时，可选用自动调压正压通气（automatic pressure airway pressure，Auto-PAP）模式。本研究中该患者合并有SSS，故需采用CPAP 模式对其实施人工呼吸机压力滴定。以国际标准化方案采集该患者夜间使用无创呼吸机治疗期间的多导睡眠图（包括脑电图、肌电图、心电图、血氧饱和度、口鼻气流、鼾声及胸腹运动），并记录其呼吸努力相关性脑电觉醒反应、呼吸紊乱指数（apnea-hypopnea index）和血氧饱和度下降指数。4）在床边备好各种抢救药物及抢救器械，以便在其出现意外情况时及时进行抢救。在其夜间进行呼吸机压力滴定及CPAP 治疗期间，密切观察其心率、呼吸频率、血氧饱和度、意识等，同时注意观察其有无头晕、乏力、心绞痛等心脑供血不足的症状。若发现异常情况需及时向医生汇报，并协助医生进行处理。5）对该患者进行CPAP 治疗时，将初始时的压力设为4 cmH2O，根据其呼吸暂停、低通气、打鼾的情况，每隔5 min 调节一次压力，每次调节0.5～1 cmH2O。若其在30 min 内无新的呼吸不良事件发生，则每隔10 min 将压力回降0.5～1 cmH2O，在最适宜压力下对其实施压力滴定[6]。最适宜压力指可消除不同的睡眠时相、在不同体位下的非快眼动睡眠期（non-rapid eye movements，NREM）及快眼动睡眠期（rapid eye movements，REM）出现呼吸事件及呼吸努力相关性脑电觉醒反应的压力。最终将该患者的最适宜压力设为10.5 cmH2O。6）在次日清晨对该患者进行睡眠日记问卷调查，询问其醒来时的感受，并记录其夜间醒来的次数、觉醒的原因及有无不适症状，分析其治疗过程中出现不适症状的原因，并制定有效的护理对策，以提高其对治疗的依从性，进一步提高其疗效。

2.3 出院指导

1）建议该患者在日常饮食中进食易消化、富含维生素及膳食纤维的食物，避免进食过饱或食用辛辣等刺激性食物。2）嘱其保持排便通畅，避免用力排便，以防因迷走神经兴奋性增加而加重其心动过缓。3）告知其注意劳逸结合，避免身体过度劳累。嘱其保持稳定、乐观的心态，并戒烟戒酒。4）告知患者在家中进行CPAP 治疗的相关注意事项，嘱其选择适合自己的面罩进行吸氧，告知其呼吸机使用的正确流程及日常维护方法。5）督促患者坚持每晚进行CPAP 治疗，以巩固其疗效。对该患者及其家属进行健康宣教，通过视频演示、举办讲座、互联网教育等方式向其说明进行CPAP 治疗的必要性及具体操作步骤，嘱其家属监督其每晚进行CPAP 治疗。

2.4 延续护理

延续护理是一种新型的护理模式，是指及时、安全地使患者的病情从急性期过渡到亚急性期或使其从医院向家庭转移的一种护理方法[7]。对于在家中进行CPAP 治疗的OSAHS 致SSS 患者来说，对其进行延续护理至关重要。有研究指出，对出院后的OSAHS 患者实施延续护理能提高其对治疗的依从性及疗效，提升其生活质量[8]。本研究中对该患者进行延续护理的内容包括：1）为其建立个人健康档案，充分记录并保存其相关的治疗资料，并根据其实际情况为其制定个体化的延续护理方案。2）采取电话回访、家庭访视及微信沟通相结合的方式对其进行延续护理。每周对其进行1 次电话随访，每个月对其进行1 次家庭访视，并定期或不定期地与其进行微信沟通。通过进行延续护理，了解该患者的病情有无加重、是否坚持进行CPAP 治疗等，耐心地解答其提出的问题，并给予其相应的指导，从而进一步提高其对治疗的依从性，使其能够坚持治疗。

3 体会

本研究中该患者被确诊患有OSAHS 合并SSS。SSS 患者易发生昏厥及阿斯综合征。因此我院心内科医师建议采用埋藏式永久起搏器对该患者进行治疗。但该患者的窦性停搏是发生在夜间睡眠期间，且其心动过缓多发生于睡眠过程中，因此不排除其存在OSAHS 所致间歇性低氧血症而诱发缓慢性心律失常的可能。对于合并有心律失常的OSAHS 患者，单纯对其进行心内科治疗的效果欠佳。有研究证实，存在心脏变异性的严重OSAHS 患者在接受1 周的CPAP 治疗后，其心脏变异性可得到实质性改善[9]。CPAP是在患者自主呼吸的过程中给予其持续正压通气的一种无创辅助通气模式。对患者进行CPAP 治疗可使其上气道扩张并防止其气道凹陷。通过进行CPAP 治疗，可使OSAHS患者在夜间睡眠时保持上气道开放，纠正其机体缺氧的状况，恢复其正常的交感-迷走反射，进而可促使其心律恢复正常。但患者在接受CPAP 治疗期间易出现口干、憋气等情况，从而可影响其对治疗的依从性，因此对其进行合理、有效的护理干预至关重要[10]。本研究中对1 例OSAHS致SSS 患者进行心理护理、通气护理、出院指导、延续护理等护理干预，有效地提高了其对治疗的依从性及治疗的有效性。通过对其进行心理护理，可减轻其负性情绪，使其以良好的心态接受治疗；通过对其进行通气护理，可提高其对CPAP 治疗相关知识的认知水平，使其能够顺利地完成治疗，并能预防其在治疗期间出现不良事件；通过对其进行出院指导，可使其在出院后保持良好的生活习惯和饮食习惯，并掌握进行CPAP 治疗的注意事项；通过对其进行延续护理，可了解其出院后病情的变化情况及治疗情况，纠正其不当行为，解答其疑问，进而可提高其对治疗的依从性及疗效。

综上所述，对接受CPAP 治疗的OSAHS 致SSS 患者进行心理护理、通气护理、出院指导、延续护理等护理干预有助于改善其病情。