机器人结直肠癌手术中国专家共识(2020版)解读

冯青阳 许剑民

微创手术是当代外科的主流。结肠癌的腹腔镜手术已经得到广泛认可[1-2]。对于直肠癌，特别是中低位直肠癌，腹腔镜手术难度较大，其根治效果尚存在一定的争议：国际多中心ALaCaRT研究比较了腹腔镜直肠癌手术和开腹手术的根治性切除率，提示腹腔镜手术可能劣于开腹手术(82% vs.89%)，劣势主要集中在环周切缘方面(93% vs.97%)[3]；ACOSOG Z6051研究比较了环周切缘质量，腹腔镜手术同样存劣势(81.7% vs.86.9%)[4]。因此，众多诊疗指南规范均要求经验丰富的外科医师开展腹腔镜直肠癌手术。机器人手术的出现则为微创外科提供了新的选择。目前全球的手术机器人以达芬奇(da Vinci)外科系统为主。截至2020年底，全国累计安装达芬奇机器人190台，开展各类机器人手术总计19万例，其中结直肠癌手术1.9万例，约占10%。机器人结直肠癌手术量增长也非常迅速，自2009年首例机器人结直肠癌手术至今，年手术量已达4700例，近3年平均年增长率超20%。可以说，机器人手术已经成为结直肠癌微创治疗的新趋势。也正因此，2015年编撰发布了《机器人结直肠癌手术专家共识(2015版)》，并在2020年进行了修订与更新[5]。本文即对该2020新版《专家共识》进行解读。

一、机器人的技术特点

手术机器人能够提供放大10倍的高清三维图像，赋予手术视野真实的纵深感，增加医师对手术的把控。机械臂和手术器械则具有独特的可转腕结构，可进行540°旋转，突破了双手的动作限制，使操作更灵活，尤为适合狭小空间内的手术。新版《专家共识》则介绍了第4代达芬奇Xi系统。前3代达芬奇系统的设计相仿，第4代Xi系统则有较大改进，一方面进行了轻量化设计，减小了机械臂的体积和重量，使安装更为便捷；另一方面配备了可旋转吊臂(Boom)，机械臂移动范围和角度更大，基本覆盖整个腹部，手术平台一次定位连接后，通过调整吊臂即可满足上腹部和下腹部的不同手术操作需要，减少再次定位连接带来的不便。前3代达芬奇系统的机械臂分为1条专门的镜头臂(配合12 mm Trocar，用于安装镜头)和3条通用的操作臂(配合8 mm Trocar，用于安装手术器械)；第4代Xi系统对镜头也进行了轻量化设计，配合8 mm Trocar，可安装于任意一条机械臂，调整手术视野更方便。

机器人系统的技术优势一定程度上降低了手术的学习难度。Byrn等[6]报道，无论术者临床经验多少，有无机器人的操作经历，使用手术机器人都可以显著减少手术操作时间(34%～46%)，降低失误发生率(44%～66%)，减少不必要的组织损伤。有研究显示，机器人结直肠癌手术达到学习曲线的第一个平台期，需要25～44例[7-10]，虽然较腹腔镜手术有优势[11-12]，但不同中心不同医师之间仍然存在较大的差异。因此，《专家共识》强调开展机器人手术需要全面的规范化培训。

二、机器人手术的临床应用

《专家共识》认为，机器人手术的适应证与腹腔镜手术相仿，可用于结直肠各部位的肿瘤根治手术。近期一项全国多中心队列研究入组了全国28个中心截至2017年底共5 389例机器人手术病例，占同期全国机器人结直肠癌手术的72.2%，结果显示，机器人手术仍以直肠癌(占68.6%)和乙状结肠癌(占18.4%)为主，但在右半结肠癌(9.1%)和左半结肠癌(2.8%)中也有一定的应用[13]。

在结直肠外科领域，机器人技术最早即用于直肠癌的手术。机器人的高清三维视野及稳定灵活的操作特别适合盆腔狭小空间内的手术。新版《专家共识》详细总结了近年来报道的相关临床研究，认为机器人直肠癌手术技术发展最为成熟，较腹腔镜手术有一定优势。大量回顾性研究的荟萃分析显示，相较腹腔镜直肠癌手术，机器人手术显著减少术中出血量，降低中转开腹率，加快术后胃肠道功能恢复，缩短住院时间[14-17]。近期报道的国际多中心随机对照ROLARR研究对比了机器人和腹腔镜直肠癌手术，其短期结果认为，机器人直肠癌手术在中转开腹率、并发症发生率、住院时间、排尿功能、性功能等方面并无显著优势[18]。值得注意的是，该研究的主要终点为中转开腹率，统计设计为腹腔镜组25%，机器人组12.5%；然而研究结果显示腹腔镜组中转开腹率12.2%，机器人组8.1%，远低于设计。同时，国际多中心研究设计也使得研究质量的管控难度增大。在并发症分析中，该研究纳入了全体并发症，而在临床实践中，Ⅰ级并发症如恶心、呕吐等占大多数，时常与手术无关，且不显著影响术后恢复。因此，ROLARR研究的设计未能有效体现机器人直肠癌手术的优势。在肿瘤根治方面，机器人与腹腔镜直肠癌手术的长期生存相仿。有研究认为，机器人手术有更低的环周切缘阳性率[19]，但大多数研究并不认可。现有研究多为回顾性研究，肿瘤的位置、大小、分期以及手术医师的技术水平都会影响根治效果，需要较为严格的随机对照临床研究进行比较。在ROLARR研究中，机器人组的环周切缘阳性率为5.1%，略低于腹腔镜组(6.3%)，差异无统计学意义。复旦大学附属中山医院牵头开展的多中心随机对照REAL研究，比较机器人中低位直肠癌手术与腹腔镜手术的安全性与有效性，研究入组已经完成，即将报道短期结局，希望能够为机器人直肠癌手术的应用提供更为可靠的高级别循证医学证据。相较直肠癌，机器人技术在右半和左半结肠癌中的应用起步较晚，病例数量虽日趋增长，但仍缺乏足够的临床证据。值得注意的是，达芬奇Xi系统的技术特点可能有利于右半和左半结肠癌手术的开展，但目前尚未见相关报道。

此外，新版《专家共识》还提出了机器人技术与一系列新的手术方式相结合，包括经自然腔道取标本手术(natural orifice specimen extraction surgery,NOSES)，经肛门全直肠系膜切除术(transanal total mesorectal excision,TaTME)以及术中荧光显像技术。切口控制是微创技术的源头，也一直是微创技术的重点内容之一。传统的腹腔镜和机器人手术采用腹部辅助切口取出标本，并协助进行吻合操作。NOSES手术则通过肛门、阴道等自然腔道取出手术标本，避免了腹部辅助切口，根本上消除了切口感染、切口疝等切口相关并发症，进一步减少术后疼痛，并能兼顾美容效果[20-21]。根据肿瘤位置和取标本方法的不同，NOSES手术又可分为Ⅰ到Ⅹ式[22]。然而，当代微创技术不仅追求缩小手术切口，更注重减少手术的整体创伤，包括麻醉时间、出血控制、邻近脏器干扰、神经与器官功能保护等。这些也正是机器人手术所擅长的。复旦大学附属中山医院主要开展机器人NOSES手术，采用经肛门外翻切除标本(I式)和经直肠拖出标本(Ⅳ式)[22]，适应证如下：直肠癌或远端乙状结肠癌；肿瘤最大直径<5 cm，占据肠管<2/3周；cT1-3,N0-1,M0；BMI≤30 kg/m2。肛门、阴道等自然腔道直径相对有限，无法任意扩张。标本大小是限制NOSES手术的重要因素。NOSES手术中取出标本的过程相对复杂，即便采用标本袋套装也难以完全避免肿瘤播散的风险，因而对T4期病人不适合应用，T3期侵犯直肠系膜筋膜者也应慎用。肥胖程度影响直肠系膜厚度，同样影响标本大小和取出难度。上述适应证并不绝对，最终是否行NOSES手术还应根据术中情况具体判断。NOSES手术完全依赖腹腔内操作，对手术技术要求高，机器人技术更有优势：机器人能够更为便捷地完成TME步骤，分离直肠系膜直至盆底，便于标本外翻拖出；并能缝合加固吻合口，缝合关闭盆底腹膜，进一步提高手术质量，减少吻合口漏的发生[23]。新版《专家共识》认为，对于合适的病人，机器人手术与NOSES技术结合更有优势。

TaTME手术是近10年来出现的新技术，2009年Sylla等[24]开展了首例TaTME手术，宣告该技术问世。TaTME经腹腔完成血管离断和淋巴结清扫的同时，从肿瘤远端开始，经肛门自下而上完成TME步骤。回顾性研究的荟萃分析显示，TaTME在TME完整性、环周切缘、术后并发症等方面可能具有一定的优势[25]。国际多中心COLOR Ⅲ研究比较TaTME与传统腹腔镜经腹TME[26]，其研究结果也值得期待。近年来，我国TaTME同样发展迅速，2017年建立了全国及国际TaTME网络登记研究系统，并发布了TaTME专家共识及手术操作指南(现已更新至2019版)[27]，今年则报道了对全国1 283例登记病人的研究结果[28]：全体病人环周切缘阳性率2.8%；TME标本质量81.9%良好，18.0%中等，0.1%较差；总体并发症发生率18.4%，其中吻合口漏发生率5.8%；术后住院时间9天。早期的TaTME多采用经肛内镜显微手术(transanal endoscopic microsurgery,TEM)，随着TaTME技术的发展，更多技术平台与其结合，特别是机器人手术系统。除了常规手术机器人联合单孔操作平台[29]，目前已有专门的柔性手术机器人，如达芬奇Single Port(SP)系统[30]、Medrobotics Flex系统等[31]，更有利于TaTME的开展。TaTME仍处于起步阶段，其临床应用应谨慎。国内外指南与专家共识普遍认为，现阶段TaTME主要适用于中低位直肠癌，尤其是低位直肠癌；对于男性、前列腺肥大、肥胖、肿瘤较大，直肠系膜肥厚、骨盆狭窄等“困难”骨盆的直肠癌，TaTME可能更具优势[27,32]。TaTME手术难度大，技术要求高，对于手术医师应进行规范化的完善培训。新版《专家共识》认为，目前机器人TaTME的临床研究较少，其适应证需要严格把控，相关结果有待进一步验证。

荧光显像技术同样适用于机器人结直肠癌手术。目前，荧光显像主要用于评估吻合口血供情况。一项荟萃分析显示，应用术中荧光显像可以显著降低结直肠癌术后吻合口漏的发生率(OR=0.34;95%CI=0.16～0.74;P=0.006)[33]。同时，吲哚菁绿(ICG)能够被淋巴结摄取并显像，有助于显示肿瘤的淋巴引流区域。有研究认为，ICG阳性的淋巴结其转移率(10.0%)高于ICG阴性的淋巴结(5.3%)[34]。目前的结直肠癌手术淋巴结清扫范围基本固定，ICG对潜在转移淋巴结的示踪作用可能主要集中在非常规清扫区域，如腹主动脉旁淋巴结。前哨淋巴结活检也是荧光显像的一大热门研究领域。有荟萃分析显示，其总体灵敏度为63%(95%CI=51%～74%)，阴性预测值为81%(95%CI=73%～86%)[35]。目前，术中荧光显像引导的前哨淋巴结活检准确性偏低，尚不具备临床实用价值。

目前，机器人结直肠癌手术在我国已得到较为广泛的临床应用。新版《专家共识》除了肯定其临床优势，更是对其未来发展提出了可能的方向。