无管化经皮肾镜取石术的发展概述

龙福芝 万良 陆华 郑伟 黄骥

（钦州市第一人民医院（广西医科大学第十附属医院），广西 钦州，535000）

1.无管化经皮肾镜的分类及优缺点

无管化经皮肾镜可分为分为完全无管化及部分无管化，其中完全无管化指的是既无肾造瘘管亦无DJ 管的经皮肾镜，部分无管化包括无肾造瘘管和无DJ 管两部分，大多数学者认为是术后不安置肾造瘘管即为无管化，主要方法是MPCNL 术后留置双J 管，不留置肾造瘘管[3]。传统观点认为,输尿管手术后置入双J 管作用在于支撑与内引流,利于粘膜修复,防止粘连,解除炎症水肿引起的暂时性梗阻,使输尿管持续扩张,促进结石排出。双J 管为肾输尿管手术后常用的支架管，起支架引流作用，有减少漏尿、防止输尿管狭窄、解除梗阻等作用，在泌尿外科应用十分广泛。但也有人研究表明输尿管支架管可减少肾盂和输尿管的自主运动,同时可刺激输尿管粘膜导致输尿管平滑肌间歇性的痉挛, 影响结石的排出[4-5]。同时，留置双J 管和肾造瘘管常会引起腰区疼痛、膀胱刺激征和尿路感染等并发症。

因此有人采取术后留置肾造瘘管，不留置双J 管的方法。留置肾造瘘管其优点是：①保持引流通畅，可以最大限度避免尿外渗，减少术后尿路感染；②对于残余结石可以提供二期清石通道；③早期发现患肾迟发性出血，可以及时处理；④可以直观的反映患肾术后功能情况；⑤有利于肾穿刺通道的愈合。不留置双J 管的优点在于：①术后减轻患者血尿、尿路感染、尿路坠胀不适、排尿不适、腰部酸胀感等痛苦；②没有术后择期经尿道拔除双J 管的痛苦和不便，也节省了费用；③避免双J 管结石形成；④避免术后双J 管移位导致取出困难等[6-7]。对此方法需要符合以下几个条件：①输尿管无梗阻，无UPJ，远端无结石，无狭窄。②手术时间不宜过长，最好控制在1 小时内。也有人认为手术时间不超过2 小时。手术时间过长会导致集合系统充血水肿，容易出血，术后肾盂输尿管蠕动恢复慢。③术中没有明显输尿管损伤穿孔。对于不留置双J 管的PCNL 术，输尿管的通畅很重要，特别是术中怀疑有肾盂输尿管连接部病变，或结石致输尿管炎性水肿，或输尿管壁肉芽增生明显，或其它导致输尿管狭窄的原因，都容易导致术后输尿管不通畅不能顺利拔除肾造瘘管，术中怀疑有这些情况还是选择留置双J管为妥[8]。一般来说，通道越小，出血越少，对肾脏损伤越小，故国内目前做经皮肾取石术趋向于微小通道，但对于复杂结石，小通道取石必然会降低取石效率，延长手术时间，增加残石率，而采用标准通道或大通道，只要对穿刺部位把握准确，也不会明显增加术中术后的出血机率，留置肾造瘘管对于预防术后出血也会起到安全作用。但留置肾造瘘管对患者术后恢复带来不便，可加重患者术后不适或疼痛，不能充分体现微创手术的优势，因此肾造瘘管的作用面临着质疑和挑战。当出血是由较粗的动脉断裂所引起，肾造瘘管是起不到止血作用的，只能采用超选择性肾动脉栓塞止血，而静脉性出血多可自行止血，肾造瘘管的引流作用完全可以被输尿管内支架取代。

近来，有学者提出完全无管化PCNL 术，即PCNL 术后不留置肾造瘘管和双J 管，术后痛苦更少、费用更低。在避免肾造瘘管不适同时更避免了输尿管内导管相关不适以及二次膀胱镜去除输尿管内双J 管(双J 管有遗忘或位置移动的风险)。完全无管化PCNI 术的理论依据在于输尿管内支架对于肾脏引流可能并非必须的。搜索PubMed 数据库现有的报道，完全无管化经皮肾镜取石术的并发症同标准经皮肾镜取石术的并发症比较无明显差异，术后严重的感染、输尿管梗阻、尿性囊肿以及肾周血肿并不多见，经肋上通道偶见胸膜损伤。

2.无管化PCNL 的适应证和禁忌证

关于无管化PCNL 的适应证拟或禁忌证，各研究不完全一致。最早报道的50 例无管化PCNL 所选择的患者结石负荷相对较小，手术时间小于2h，无明显集合系统穿孔，出血少，不需要再次手术取石。总结出无管化PCNL 的禁忌证包括:严重出血需输血者，明显结石残留需行二期碎石取石者，肾脏重度积水，肾实质厚度小于5mm 者，肾盂穿刺液为脓性者，合并有输尿管狭窄或肾盂输尿管连接部狭窄者，集合系统严重穿孔者。

3.无管化PCNL 的应用前景

国内由于PCNL 的开展起步晚，无管化PCNL 的开展更少，担心出血、漏尿及由此带来的医疗纠纷是国内普及无管化PCNL最大的障碍。但是，无管化PCNL 适合于大多数PCNL，是对传统PCNL 术后引流方式的改进，具有对患者创伤更小，术后疼痛不适减轻， 对止痛药需求减少，住院时间缩短，住院费用减少等优点。而其他并发症并未明显增加。虽然目前尚未普及，但随着科技的进步和经皮肾镜技术的不断完善，无管化PCNL 必将得到更好更快的发展。