宫缩乏力性产后出血治疗的研究进展

陆海燕

（南宁市第三人民医院，广西 南宁，530001）

产后出血定义：胎儿娩出后24 小时内，阴道分娩者出血量≥500ml，剖宫产者≥1000ml[1]。我国产后出血产妇数量据世界首位，尤其是在边远落后地区。近些年来，产后出血造成的死亡问题愈加突出，需引起医学界的广泛关注。若是产后出血控制不力或是未曾及时治疗，可能会使产妇凝血功能紊乱、严重引起贫血。临床上对产后出血治疗一般需明确原因，本研究主要是针对宫缩乏力产后出血产妇进行研究，并探究各种宫缩乏力性产后出血治疗方法。

1.宫缩乏力性产后出血简述

1.1 产后出血

产后出血在临床上主要表现为胎儿分娩出之后阴道出血、严重贫血以及失血性休克。产妇临床症状还包含面部苍白、皮肤湿冷以及烦躁。若是产妇失血过多，可能会出现弥散性血管内部凝血。症状轻重与失血量有较大联系，同时与失血速度以及贫血相关。若是产妇在短时间内大量出血可能会引发休克。应注意在休克早期的机体代偿机制，例如血压以及脉搏在正常范围，因此需加强检测，避免病情加重。依据监测结果以及症状对出血相关风险因素实施早期识别，保证救治及时。

1.2 发病机制

宫缩乏力的产后出血占七成。子宫肌纤维解剖分布有外纵、中交织与内环。一般情况下，胎儿分娩后，子宫肌纤维收缩可压迫肌束间的血管。若是宫缩乏力，失去压迫血管功能导致出血。常见因素主要包括全身因素以及子宫因素。全身因素多由于产妇在分娩期间过分紧张以及恐惧，特别是分娩缺乏信心的产妇。这一情况多出现于临产后。医生需对产妇采取麻醉剂以及镇静剂治疗，会将宫缩乏力增加，导致产后出血。子宫因素主要是指子宫肌纤维发育不良，例如子宫肌瘤以及子宫畸形等。产科因素包括分娩时间长，产妇疲劳以及全身衰竭、洋水多、多妊娠、巨大儿，均可能会促使子宫及纤维伸展过度。而产后产妇的肌纤维缩复能力相对比较差，多次分娩导致子宫肌纤维受损导致宫缩乏力性产后出血。还可能是宫腔感染或是严重贫血等合并症、产科并发症等，造成产妇的子宫肌纤维水肿引起子宫宫缩乏力[2]。

2.常规治疗

2.1 手法按摩

产后出血后若盲目补液及输血会加重血液丢失，增加酸中毒发生机率。为此，基于临床研究指出，产后严重出血患者输注大量晶体会引起血液稀释，恶化凝血指标。为此，补液同时仍需配合药物及手法按摩治疗，提高止血效果。临床一般不推荐术中预防性按摩子宫，一旦发现产妇宫缩较差，子宫轮廓不清可进行手法按摩，多数情况下可改善症状。手法按摩包括子宫按摩、压迫法，经腹部及阴道联合按压，按摩时间由宫缩效果决定，持续至子宫维持收缩状态为止，将上述两种方法配合序贯使用，出血较多同时进行，反复评估子宫收缩情况及患者一般状况，经手法按摩后子宫收缩不良，出血量无明显减少，则改用宫腔纱条填塞等其他保守治疗方法止血。

2.2 输液治疗

宫缩乏力性产后出血治疗在对症止血治疗基础上还需进行补液。若是出血量相对较大，产妇容易产生血流动力学障碍，并引发休克[3]。若是治疗不及时，可能会发展为多个器官功能衰竭，会威胁到产妇生命安全。限制性输液是近些年来学科研究的一项热点，可保证微循环灌注更佳，将病灶水肿缓解，降低出血量以及并发症。但是临床上对其应用存在较大的争议，还需进一步进行研究以及探讨。针对失血性休克的处理首先需观察其吸氧以及保暖等，并记录，并快速补充血容量。若是医院有条件还需进行中心静脉压指导。血压若太大，可用升压药物或是肾上腺质激素，将其心肾功能改善。

3.物理治疗

3.1 纱布填塞

纱布填塞多见于剖宫产产后出血，当胎盘娩出后产妇因宫缩收缩乏力及药物治疗止血无效，可予以宫腔填塞法，予以大纱条经过高压消毒后，对宫腔内部进行填塞，先填塞子宫喜上段，后填塞子宫下段[4]。填塞过程中需对产妇进行清宫，避免胎膜及其胎盘残留。纱布填塞期间避免留下间隙，且紧密均匀，防止隐匿性出血及感染。术中严密监测产妇病情变化，预防休克。

3.2 水囊压迫

球囊压迫作为近些年来处理产后出血新型方式，原理与纱布填塞术较为一致，对操作人员技术人员要求偏低，可应用于阴道分娩后宫缩药物使用效果欠佳及难治性宫缩乏力，或经导管动脉栓塞及术前临时止血[5]。Bakri 球囊填塞为临床常见应用方法。该类方式优势为操作简单、止血时间短及止血速度快等优点，患者子宫切除率、子宫动脉结扎率显著降低。

4.药物治疗

4.1 缩宫素

缩宫素在对宫缩乏力产妇治疗中，属于首选的药物，但是其存在一定的局限性，即半衰期较短，需重复或是长时间用药。由于缩宫素本身受体饱和性，长期被缩宫素刺激可能会使得受体脱敏，因此，缩宫素对宫缩乏力产妇的治疗尽量避免长时间大量应用[6]。使用缩宫素还可能会导致产妇产生水潴留以及高血压。一般的缩宫素治疗宫缩乏力产后出血效果不尽如人意，可适当使用卡贝缩宫素，可增强治疗效果。多由于卡贝缩宫素属于长效药物，药效强且可维持较长时间，起效时间短，半衰期是1 小时，应用方便，但是由于本药物价格相对比较昂贵，因此临床上一般是在特殊情况下利用。卡贝缩宫素可对产后出血进行有效预防，将子宫探查风险尽量减少。麦角生物碱属于临床上最早的宫缩剂之一，可收缩血管，通常是每个2 小时-4小时重复给药。属于心脏病以及高血压疾病禁止应用的药物。麦角生物碱会与α-肾上腺素受体结合，促进子宫请执行收缩，压迫子宫肌壁，止血效果好。加上麦角生物碱起效较快，一般五分钟就可生效，持续时间通常是三小时。若是与其他宫缩素联合可将治疗效果增强，并延长药物在体内的作用时间。麦角新碱也有其治疗的局限性，禁止对妊娠期高血压患者应用。

4.2 前列腺素类制剂

前列腺素类制剂属于子宫收缩剂，其有卡前列素氨丁三醇(欣母沛)以及米索前列醇。有研究称，静脉滴注治疗过程中，若是缩宫素无法将乏力问题解决，子宫平滑肌对前列腺激素类制剂会存在一定的敏感性，此时可用到前列素氨丁三醇(欣母沛)以及米索前列醇，促进孕产妇子宫收缩，减少出血。

另外，由于前列腺素类制剂可增强子宫收缩，将子宫内腔压力提升，进而实现止血，因此，其在临床上对宫缩乏力产后出血治疗有较好效果。欣母沛应用可将子宫平滑肌张力增强[7]。而子宫腔在被刺激下，会将开放血管闭合，起到减少出血量的效果[8]。而由于其半衰期长，生物活性理想，药效会持续较长一段时间，临床应用需将药剂用量适当减少，可减少不良反应的出现[9]。针对难治性宫缩乏力产后出血治疗效果更加显著。

5.手术治疗

5.1 子宫动脉栓塞术

子宫动脉栓塞术是治疗宫缩乏力的常见手术之一，操作相对比较简单，可在短时间内止血，手术时间比较短。医生在治疗中，需经皮从股动脉插管造影，明确子宫动脉出血部位以及出血范围，之后在出血血管中注射可吸收栓塞剂，将出血动脉栓塞，也可以重复进行这一动作，提升止血的成功率，进而实现将出血量减少的目的[10]。本手术创伤小，术后并发症少，对产妇术后康复有一定促进作用，也可保留产妇子宫。但是本手术在进行宫缩乏力产后出血期间，需重视严格避免对手术禁忌症产妇的治疗。针对凝血功能障碍以及对造影剂过敏产妇也需谨慎使用。治疗时间通常是在产后出血的六小时内，超过这个时间段，血管栓塞止血效果可能会受到影响[11]。

5.2 B-Lynch 子宫缝合法

B－Lynch（子宫）外科缝扎术属于外科手术治疗产后出血的方法，主要适用于宫缩剂无效的出血对象，是由英国Milton Keynes 医院报道一种科手术缝扎方法，操作简单[12]。目，前其在临床上已经得到较为广泛的应用。医生需首先取膀胱截石位，之后在下腹耻骨上切口，并将宫腔探查，清宫。B-Lynch 缝扎需在前壁切口侧旁进针，拉至宫底，还应绕到后壁，缝合对侧后壁，绕至子宫前壁，切口侧旁缝合，对应打结[13]。缝合子宫切口。近些年来，多个学者在临床实践中提出较多的就是BLynch 改良方法，其与止血途径相似，将剥离面积缩小，并使得宫缩乏力产后出血得到控制，确保治疗更加安全[14]。特别是适合剖宫产药物治疗无效或是宫缩乏力产后出血的产妇，可避免产妇子宫被切除[15]。B-Lynch 缝合手术中，医生需对对产妇出血情况严密观察，这对并发症预防有较好效果。另外，手术中，医生需对产妇手术禁忌症掌握，防止手术中出现感染以及组织坏死等并发症。

6.小结

目前，临床上对宫缩乏力的治疗方法相对较多，作为医护人员需根据每一位产妇实际情况选择科学的治疗措施，这就需要医生对手术相关内容以及产妇病情掌握透彻，还需熟悉与之相关的药物以及设备操作等，需全科医护人员鼎力配合以及协作，积极处理产后出血，降低出血的死亡率，确保治疗安全性。并在之后的工作中对宫缩性乏力产后出血进行预测以及预防，减少产后出血。还需对宫缩性乏力产后出血实施进一步探究，为之后临床实践提供参考依据。